MICHAEL T. SMITH, PhD, and STEPHEN T, WEGENER, PhD

研究表明在风湿性疾病患者中，疼痛、疲乏、病情活动、情绪低落及睡眠障碍有时会同时存在。睡眠问题在风湿性疾病患者中很常见，并且特定的睡眠异常与特定的风湿性疾病相关。风湿病的专科医生常会遇到患者有一系列的睡眠问题，处理这些问题常要求医生掌握有关睡眠生理、睡眠周期及睡眠障碍的一些基础知识及基本的睡眠评估与干预技术。对睡眠障碍进行积极的治疗处理，可能会改善风湿病患者的功能、减轻患者的疼痛程度及提高患者的生活质量。

睡眠生理学及功能

正常的人类睡眠是一个复杂的、动态的神经精神过程，这个过程以一种高度有组织的方式在夜间进行。睡眠的精确功能仅仅刚刚开始被了解。数个先进的理论都认为睡眠可以起到能量恢复及能量储存功能^（1），在神经可塑性^（2）(neuroplasticity)、巩固程序性记忆^（3）（procedural memory）及调节情绪^（4）中具有一定作用。虽然睡眠的功能没有被明确阐明，但是有一点却很清楚，即差的睡眠质量是躯体疾病及精神疾病同时存在的独立危险因素，例如冠状动脉疾病^（5，6）、糖尿病^（7）、全身疼痛^（8）及抑郁^（9）等。目前已知睡眠不足和睡眠异常会对机体的代谢功能造成不利影响^（10），会损害机体的免疫功能^（11），会增加白天血循环中的促炎性细胞因子水平^{（12，13）}，还会增加疼痛的敏感性^{（14－16）}。因此，在风湿病的治疗中，改善患者的睡眠将是潜在的重要的治疗目标。

睡眠周期及其构成

健康的成年人在睡眠过程中，会循环经历一系列的不同阶段^（17）。这些不同阶段的特点是，在脑电图、眼电图、肌电图上显示有特定的行为性及生理性状态，以及被统称为多参数测定仪（即多导睡眠图）的呼吸功能多项生物测定指标。普通的夜间睡眠大致可分为两个大的阶段，即快动眼睡眠阶段（REM）及非快动眼睡眠阶段（NREM）。NREM又可以再细分为四个阶段。NREM第一阶段（NREM S1）较典型地从不眠状态下的脑电图α波型（8～13Hz）开始，逐渐变成以较慢的、相对低电压的θ波型（2～7Hz）占优势。NREM S1一般持续30秒到7分钟不等，以脑电图及肌电图活动降低为其特征。个体在这时仍然处于不眠状态，很容易被外界刺激唤醒。在NREM第二阶段（NREM S2），仍以θ波型为主，同时伴有周期性出现的特征性的睡眠梭形波(波幅先由小到大，再由大到小，形似纺锤，频率12～14 Hz，持续时间长于0.5秒，典型者持续时间为1～2秒)及K-复合波（即尖的负波之后紧随着较慢的正波，持续时间不少于0.5秒）。

研究者及被研究个体均认为无可争议的睡眠（unequivocal sleep）从NREM S2开始。在15～30分钟后，大部分成年人开始进入NREM第三阶段（NREM S3）及NREM第四阶段（NREM S4）。这两个阶段的脑电图由于都以高度同步的δ波（高波幅[>0.75μV]，低频[0.5～2 Hz]）为主，因此又被称为慢波睡眠（SWS）或δ波睡眠。在SWS的过程中，睡眠者极少活动，大脑的代谢处于最低水平^（18），睡眠者此时很难被叫醒。大部分的生长激素在SWS过程中以脉冲模式分泌。SWS过程如果被打断，机体很容易产生不适及肌筋膜疼痛^{（15，20）}。

健康的成年人睡眠者很快恢复到NREM S1-2阶段，然后进入第一个REM阶段，典型者多在入睡90分钟以后。睡眠者从REM中醒来时往往会说他们正在做很生动的梦。REM睡眠的特征是低电压及混合频率的脑电波，与醒觉状态的所见很相似。边缘系统、脑干及枕部皮质的局部脑代谢功能增强；而额部皮质则相对不活跃^（21）。肌电图检测显示肌肉张力处于最低水平，这说明REM是一个主动的运动抑制过程。有关REM的最新研究显示其在程序性记忆^（3）及情绪调节^（4,22）中具有一定作用。

NREM的四个阶段与REM睡眠在每晚的睡眠过程中都呈周期性表现。在每晚的前三分之一，在周期中以SWS为主。随着睡眠的进展，慢波活动减少，REM持续时间延长。普通成年人每晚平均进行4～6个这样的周期，具体周期数与睡眠者的年龄、以前的睡眠状态及治疗用药有关。典型的年轻成年人睡眠构成如下：NREM S1占2～5％，NREM S2占45～55％，SWS（NREM S3及 NREM S4）占13～23％，REM占20～25％^（23）。

睡眠要求

在美国，成年人平均每晚睡眠7～8个小时，但在不同个体中，睡眠的要求存在较大的差异（24）。司空见惯的是，人类社会中很多人都缺觉，尤其是学龄儿童及作工成人^（25）。内源性的睡眠-不眠周期大约为24.3小时，通过视神经的视觉冲动传入，可以调节至24小时以内。位于下丘脑及视交叉上核的生物钟，会在白天的黑暗时间内由于褪黑激素分泌增加而促使睡眠。在褪黑激素分泌被抑制时，在白天会产生最大程度的觉醒。

不同年龄的睡眠

睡眠质量及睡眠时间随着个体年龄的增大会有更大的差异。婴儿及年幼儿童的睡眠中，NREM S3及 NREM S4占有相对较大的比例，睡眠模式在个体间的差异也较小。随着年龄增大，会出现SWS时间变短及睡眠时间变少的趋势。青少年熟睡的时间明显下降，到成年人时会进一步降低到每天7～8个小时。年龄较大的老年人的睡眠效率会出现下降趋势。睡眠效率指的是睡眠时间除以在床上的时间。老年人的睡眠模式在个体间差异较大，但常通过在白天打盹来维持普通的睡眠量。老年人很容易出现更频繁的睡眠中觉醒。老年人是不是只需要更少的睡眠就足够或者他们仅仅是较难达到中年时的睡眠量或睡眠深度，这一点目前还不清楚。导致睡眠质量改变的可能因素主要包括神经系统的退行性改变、较易出现躯体疾病、生物钟系统的改变、体力活动减少及对以前睡眠模式的持续期望^（23,26）。

睡眠障碍

医生在风湿病患者中可能会发现很多睡眠问题，这些问题可能与患者的风湿病相关，也可能与患者的风湿病无关。6类主要的睡眠障碍详见表1^（27）。不同年龄会有不同的睡眠问题。儿童常见的睡眠问题是异态睡眠(parasomnias)，例如与床上孤独感有关的噩梦、遗尿及恐惧等。青少年则趋向于发生与生物钟因素有关的睡眠剥夺（sleep deprivation），表现为睡眠潜伏期延长、早上起床较难及白天瞌睡，但在可以随意睡眠的周末又会恢复正常的睡眠潜伏期及睡眠时间。医生应该意识到，在年龄较大的成年人中患有失眠症（18～23％）、睡眠呼吸暂停（19.7％）、周期性肢体运动疾病（4～11％）及不宁腿综合症（RLS,9～20％）的患者相对较多^（28-30）。

表1 第二版国际睡眠障碍性疾患分类（ICSD-2）中6类主要的睡眠障碍

*当失眠与躯体及精神疾病同时存在时，如果失眠仅部分且并不直接是由共存的躯体及精神疾病引起，此时可以而且应该诊断为精神生理性失眠(psychophysiologic insomnia)。