甲状腺微小癌是指肿块直径≤10mm 的甲状腺癌，甲状腺癌缺乏特异性诊断方法,微小癌的诊断更为困难,对于临床上发现的大量甲状腺小结节的患者如何处置,成为临床工作的一个难题。现总结我院65例甲状腺微小癌患者的病历及随访资料,对其诊断和治疗分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选取我院施行各类甲状腺手术1806例, 确诊为甲状腺癌350 例, 其中微小甲状腺癌65 例, 占18.6 % ,年龄19～68岁,平均42岁,其中男9例,女56例,癌肿直径为2～10 mm。65例术前均行彩超检查, 50例术前彩超提示甲状腺结节内存在微钙化,术中触摸到的质硬结节而行冰冻切片检查确诊55例, 10例术中诊断为结节性甲状腺肿，术后病理诊断为甲状腺微小癌。
1.2 手术方式 55例术中病理明确诊断者均行患侧腺叶全切除加峡部切除,对侧腺叶次全切除,其中6例伴有颈部淋巴结转移者,加行同侧功能性颈淋巴结清扫术。10例术后确诊者有8例行双侧甲状腺次全切除术，2例行患侧腺体次全切除术，10例术后病理确诊患者未行二次手术。
1.3 病理结果 乳头状癌58例(占89.2% )。滤泡状癌7例(占10.8% ) ,合并结节性甲状腺肿有62例,桥本氏病3例。
2 结果
所有病例均有随访，时间3个月～7年,术后均服用左甲状腺素钠片。其中2例伴有颈淋巴结转移患者，1年后1例出现对侧残留腺体癌肿复发,1例出现同侧颈部淋巴结转移。分别再次手术行残留腺体全切及颈部淋巴结功能性清扫术,其余63例均无复发和转移。
3 讨论
3.1 诊断问题 甲状腺微小癌又称为隐匿癌,是指癌肿直径≤10 mm的甲状腺癌,而无论其有无颈淋巴结转移。甲状腺微小癌较少见,文献报告临床发现甲状腺癌中微小癌占6% ~35%,本组占18. 6% (65 /350) 。甲状腺微小癌瘤体小，触诊比较困难,除早期出现同侧颈部淋巴结转移或远处转移者通过病理活检得到诊断外,术前甲状腺内常难发现病灶，故术前漏诊率较高。近些年由于高频彩超的普及以及临床医生对甲状腺小结节的重视,微小癌的发现明显增加。高频超声对甲状腺占位性病变检出的敏感性明显优于核素扫描、CT、MRI等其它影像学检查。我院B超科自从2004年引进高频彩超并应用于甲状腺的检查，对于甲状腺微小癌的术中明确诊断有重大意义。2002年1月~2004年12月我院收治甲状腺微小癌22例，术中确诊例数16例，确断率为72.7%（16/22），说明微小癌的误诊率是很高的；而2005年1月~2008年12月的例数为43例，术中确诊例数39例，确断率为90.7%（39/43），两者有统计学的差异。术中误诊的原因: ①当腺体结节较多,回声紊乱、粗糙时彩超不易发现可疑结节; ②手术操作者水平的差异; ③术中冰冻结果的准确性与术前彩超的提示、手术医生术中对甲状腺结节的仔细触摸的程度、是否找到质硬结节有很大关系。有的癌结节如小米粒大,如果手术医生没有标记送检,则病理科医生在切片时就容易漏掉。对于术前超声提示的小结节尤其是孤立的小结节术中不要放过,术前注意让超声医师对其位置描述准确,术中对腺体的触摸要充分仔细,腺叶的背侧容易漏诊,必要时要切断甲状腺中静脉,背侧游离充分,确实不能触及的,可按照术前超声提示的小结节位置行腺叶部分切除。对于切下的标本一定要充分触摸切开寻找,对囊性变的结节要剖开注意囊内有无乳头样增生和钙化灶，对甲状腺良性病的手术最好也行术中冰冻切片检查,这样能最大限度地减少微小癌的漏诊。本组10例术中未确诊患者，其原因系术前彩超没有明确提示、术中未对可疑的结节作标志，使快速冰冻切片漏诊。有些学者认为颈部超声结合细针穿刺准确率高达到90% ,但是只对大的结节进行穿刺有意义,微小癌由于瘤体较小，穿刺活检的漏诊率较高，也存在一定的风险，故本组病例术前未行穿刺活检。
3.2 治疗问题 甲状腺微小癌有其特殊的生物特性,其治疗尚存在着分歧，综合近年国内、外文献，其手术治疗原则如下：①如术前、术中确诊甲状腺微小癌并颈淋巴结转移者，可行双侧甲状腺全切除加患侧颈淋巴结清扫术；②如术前、术中确诊而无颈淋巴结转移者，可行患侧加峡部全切及对侧次全切除术；③如术前、术中未能确诊，术后病理确诊的，已行患侧次全切且肿瘤局限在包膜内,周围无侵润,术后可暂时不行二次手术,但应严密观察有无复发。④有颈淋巴结转移者行功能性颈淋巴结清扫术,对于未触及淋巴结肿大的患者,不宜做预防性颈清扫；⑤已合并远处转移者，可行全甲状腺切除,术后I131放疗 。甲状腺微小癌大部分为乳头状癌, 进展缓慢，预后较好。我们对术前及术中诊断明确的病人均行患侧全切、峡部全切、对侧次全切, 6例颈部淋巴结转移者,行患侧功能性颈淋巴结清扫术,其中2例颈淋巴结转移患者1年后1例出现对侧残留腺体癌肿复发,1例出现颈部淋巴结转移，分别再次手术行残留腺体全切及颈部淋巴结功能性清扫术外 ,随访3月～7年,均无复发。本组术后发现的10例微小癌未行二次手术,未见复发,表明微小乳头状癌有其特殊生物特性,预后良好,但对那些随访时间短的病例仍需继续随访观察。