两方面：治疗相关性骨质疏松症；乳腺癌骨转移

（一）治疗相关性骨质疏松症

1.概况

定义：它是以骨强度减弱、骨折风险增加为特点的一种骨病。

女性发生骨质疏松症的病因众多，其中雌激素缺乏是最重要的因素之一。

乳腺癌的内分泌治疗、卵巢抑制、化疗等导致骨量丢失。

2.诊断：

骨矿物质密度(bonemineraldensity，BMD)是骨质疏松症诊断的重要指标

双能x线吸收仪(dualenergyx—rayabsorptiometry，DXA)测量

诊断标准：BMD低于正常成人髋部和／或脊柱骨峰值均值1.0SD为骨量减少，低于2.5SD即可诊断为骨质疏松症。

腰背部疼痛、身高缩短是骨质疏松的常见临床症状

3.治疗相关性因素：

内分泌治疗：他莫昔芬

绝经后女性，因为其轻微的雌激素样作用，可能会阻止骨质疏松症的发展

绝经前女性则可能加速骨成分丢失

内分泌治疗AI：

非甾体类 (阿那曲唑、来曲唑)，甾体类 (依西美坦)

相对于他莫昔芬，BMD下降更快。

相比健康绝经后妇女，5年骨折发生率约增加5%。

AI均增加骨折风险，但骨事件是可以预防和控制的。

化疗：

研究提示，化疗可能对骨的新陈代谢、特别是成骨作用产生直接影响。

绝经前患者化疗后卵巢功能衰竭才可能是导致骨丢失的主要机制。

卵巢去势（药物及手术）：

引起雌激素水平和骨强度的急剧下降。

骨成分丢失非常严重，即使予以补充雌激素治疗也不能阻止骨成分继续丢失。

高危因素：

大于65岁的女性。

60～64岁间的女性，伴有家族史、既往非外伤性骨折史。

任何年龄接受AI治疗的绝经后女性。

接受治疗导致过早绝经的绝经前女性。

个子矮、体型瘦小。

4.治疗：

高危患者：

建议每年筛查BMD，符合骨质疏松诊断者。

一方面：给予生活方式建议，并补充钙和维生素D。

同时：双磷酸盐（阿伦膦酸或利塞膦酸或雷洛昔芬）。

低危患者：给予生活方式建议并补充钙和维生素D

5.预防：

生活方式：注意合理健康饮食，提倡低钠、高钾、高钙、和高非饱和脂肪酸饮食，优质蛋白质如牛奶、鱼肉。戒烟，少饮酒。有规律的负重锻炼有助于维持骨强度。户外运动，增加日照时间，有利于皮肤产生的维生素D，促进钙的吸收，增加骨强度。

药物：补充钙和维生素D。双膦酸盐是破骨细胞的有效抑制剂，预防骨质疏松症，两年可提高BMD5％～10％，可减少约50％的骨折风险。雷洛昔芬为选择性雌激素受体调节剂，可以增加骨强度，同时还是预防乳腺癌的药物之一

6.随诊：

在药物使用过程中定期检查BMD，每6-12个月监测1次。T值为<-2.5，开始使用双膦酸盐（如依替磷酸二钠、帕米磷酸钠、阿伦磷酸钠、唑来磷酸二钠等）。T值为-2.5～-1.0，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐。T值为>-1.0，不推荐使用双膦酸盐。以后需1～2年检测一次BMD。

（二）乳腺癌骨转移

1.概况：

乳腺癌骨转移发生率为65%～75%，乳腺癌远处转移中，首发症状为骨转移者占27%～50%，骨痛、骨损伤、骨相关事件(SREs)及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症。SREs包括：骨痛加剧，出现新的骨痛、病理性骨折，椎体压缩、变形，脊髓压迫，骨转移病灶进展(出现新发、多发骨转移、原有骨转移灶扩大)及高钙血症。

2.辅助检查：

骨放射性核素扫描(ECT)是骨转移初筛手段：

优点:灵敏度高、早期发现、全身成像不易漏诊，发现不同部位的多个病灶，更准确地反映骨转移灶的真实数目。

骨转移癌早期骨破坏仅达5%时，ECT即可表现出异常（X片只有骨质破坏到30%~50%且病灶>2 cm时才可达到X片异常的程度）。

ECT较X线早3~6个月或以上发现病灶。

ECT推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查。

乳腺癌分期＞T3N1M0患者的进一步常规分期检查。

X线平片：

不及ECT敏感，但经济方便，便于排除并存的骨内良性病变，为核素扫描发现的单发病变作出定性诊断，可弥补ECT诊断特异性低的缺点。

CT：

主要用于对骨破坏的显示，分辨成骨性还是溶骨性病变。

CT密度分辨率较X线高，其横断面清晰，能克服平面组织的遮挡，较清楚地显示骨质破坏的范围、破坏区有无软组织样肿瘤组织的形成和肿瘤对周围组织的侵犯程度。

特别是对脊柱、骨盆和颅底病变。

MRI：

三维成像，定位准确，无放射性损伤。

检查范围比较广，对早期发现和准确诊断四肢、骨盆、脊柱转移瘤有独到的优势，且能显示出纵轴上的侵犯范围、髓腔内原发灶和转移灶，显示跳跃性转移灶。

直接显示受累血管情况，不需注射造影剂。

正常组织与转移瘤组织显示的对比度好，骨髓破坏显示比较清楚。

PET-CT(正电子发射计算机断层显像)：

直接反应肿瘤细胞对葡萄糖的摄入。

FDG-PET具有与骨扫描相似的敏感性，特异性更高，对乳腺癌骨转移治疗后疗效评价优于骨扫描。

但是专家组认为目前 PET-CT在骨转移诊断的价值有待进一步研究，临床并不作为常规推荐。

3.诊断：

ECT可以作为初筛检查。

X 线、CT、MRI 可以明确有无骨质破坏。

PET-CT的价值有待进一步研究。

临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理诊断。

确诊骨转移，还应进一步行血常规、肌酐、血钙等血生化检查及胸、腹、骨盆影像学检查。

4.临床表现：

乳腺癌骨转移以溶骨性病变为主

乳癌骨转移的特点：

骨转移本身一般不直接构成生命威胁，伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量

有效的治疗手段多。

不合并内脏转移的患者生存期相对较长。

5.治疗：

乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量，预防和治疗骨相关事件，控制肿瘤进展，延长生存期。

乳腺癌骨转移的治疗手段：

手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗，双膦酸盐治疗，镇痛和其他支持治疗，根据患者具体病情制定个体化综合治疗方案。

6.治疗原则：

全身治疗为主：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移乳癌的基本药物治疗。

局部治疗：更好地控制骨转移症状：手术及放疗。

双膦酸盐类：可以预防和治疗骨相关事件。

结合患者激素受体状况、Her-2状况、年龄、月经状态以及疾病进展情况。

进展缓慢的激素依赖型可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而Her-2过表达的患者可以考虑单用或联合使用曲妥珠单抗治疗。

乳癌骨转移本身一般不直接威胁生命，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以尽量避免高强度的化疗

内分泌治疗更适合长期用药，可以尽量延长治疗用药时间，延长疾病控制时间。

如果ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。

双磷酸盐，用药时间：至少6个月。

专家共识：双膦酸盐预防骨转移的作用，双膦酸盐作为乳腺癌术后辅助治疗用药，双膦酸盐药物有抗肿瘤作用。

7.预防随诊：

乳腺癌规范治疗，综合治疗，个体化、精准化治疗，注意随诊复查。

目的：早期发现有无复发或转移

时间：2年内，每3个月1次，2-5年，半年1次，5年后，1年1次

内容：超声/ECT/生物学标志物