AUB概况 | AUB是指来源于子宫腔内的不同于正常月经的异常出血症候群，并非独立疾病，分为器质性和非器质性两类，9种亚型（PALM-COEIN）。AUB不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后子宫出血。慢性AUB指近6个月内至少出现3次AUB，急性AUB指发生了严重的大出血，可见于有或无慢性AUB病史的患者。 | |||
AUB-O：无排卵或稀发排卵 | ||||
年龄分段 | 青春期（10~19） | 生育期（18~48） | 绝经过渡期（40~60） | |
发病年龄 | 常见，大多初潮3年内建立正常周期 | 偶可发生，多数患者产后仍无排卵，需长期管理 | 常见，以绝经告终，个别发生癌变，应重视 | |
病因及病理生理：下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常、靶器官效应异常、子宫内膜出血自限机制缺陷 | 子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮拮抗，引起雌激素突破性出血：雌激素缓慢累积维持在阈值水平，发生间断性少量出血；雌激素累积维持在较高水平，表现为少量出血淋漓不净或一段时间闭经后大量出血。雌激素撤退性出血：子宫内膜持续增生，若一批卵泡闭锁，或由于增多的雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱。AUB-O属中医学“崩漏”范畴，中医治疗原则：急则治其标，缓则治其本，辨证施治。 | |||
临床表现 | 月经紊乱（月经的周期频率、规律性、经期长度、经量改变），可有痤疮、多毛、肥胖、泌乳等症状。发病诱因：环境改变、体重变化、心情变化等。急性AUB替代“AUB大出血” | |||
B超 | 关注内膜厚度、回声及卵泡状态。 | |||
激素特点 | H-P-O轴反馈调节不成熟，FSH持续低水平，无促排卵性LH峰形成，无排卵发生 | 因应激、肥胖、PCOS、高催乳素血症、甲状腺或肾上腺疾病等因素影响，可能发生无排卵 | 卵泡几乎耗尽，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应低下，雌激素分泌量减少，促性腺激素水平升高，FSH常比LH更高，不形成排卵前LH峰，不排卵 | |
孕酮监测 | 黄体中期孕酮<3ng/ml提示无排卵，早卵泡期测定血LH、FSH、PRL、E2、T、TSH水平，寻找无排卵的病因。 | |||
止血治疗 | 首选性激素，刮宫可迅速止血 | |||
孕激素内膜脱落法（药物刮宫） | √（Hb>90g/L） | √ | √ | |
孕激素内膜萎缩法 | √ | √ | ||
复方短效口服避孕药 | √ | √ | ||
雌激素内膜修复法 | √（Hb<90g/L） | |||
GnRH-a | 难治性AUB，合并重度贫血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者。治疗>3个月时，推荐采用反向添加治疗。 | |||
诊刮术或宫腔镜 | √（重要方法） | √（首次止血选择） | ||
辅助止血治疗 | 一般止血药物，改善凝血功能、纠正贫血、预防感染等药物。 | |||
调整周期 | 巩固疗效、避免复发 | |||
孕激素后半周期疗法 | √ | √ | √ | |
复方短效口服避孕药 | √ | √（无生育要求者） | √（慎用） | |
雌孕激素序贯法（人工周期） | √（雌激素水平不足者） | √（雌激素水平不足者） | √（绝经激素治疗） | |
左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） | √（无生育要求者） | √ | ||
促排卵 | 生育期促排卵治疗，即使不能妊娠，排卵后产生的孕激素也可以调整月经周期 | |||
氯米芬（CC） | √ | |||
来曲唑（LE） | √ | |||
尿促性素（hMG） | √（警惕OHSS） | |||
绒促性素 | √ | |||
手术治疗 | 药物治疗效果不佳或有药物禁忌、无生育要求、不易随访且年龄较大的患者 | |||
子宫内膜切除术 | √（无生育要求者） | √ | ||
子宫切除术 | √（无生育要求者） | √ | ||
中医中药治疗 | 止血方剂及中成药、调经制剂及中成药 | |||
排卵性AUB | ||||
排卵性AUB临床表现 | 黄体功能异常，多发生于生育期女性，多表现为月经间期出血（IMB），尚有临床可辨认的月经周期。IMB可分为4种情况：卵泡期出血、黄体期出血、围排卵期出血、无规律的IMB。 | |||
黄体功能不足病因及病理 | 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵泡本身发育不良，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少。表现为月经周期缩短，经前期出血。此外，生理性因素如青春期早期、分娩后、绝经过渡期等也可导致黄体功能不足。 | |||
黄体功能不足治疗 | 促进卵泡发育，促进月经中期LH峰形成，黄体功能刺激疗法，黄体功能补充疗法，口服避孕药。 | |||
子宫内膜不规则脱落病因及病理 | 黄体萎缩过程延长，经期延长。下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。 | |||
子宫内膜不规则脱落治疗 | 孕激素，绒促性素，复方短效口服避孕药。 | |||
附1：子宫内膜局部异常所致异常子宫出血（AUB-E） | ||||
AUB-E临床表现 | 表现为月经过多、经间期出血或经期延长。其机制可能涉及子宫内膜局部凝血纤溶调节机制异常、子宫内膜修复机制异常，如子宫内膜炎症、感染、炎性反应及子宫内膜血管生成异常等，是一种排除性诊断。应用宫腔镜、病理检查及免疫组化CD138检测可提高诊断准确性。 | |||
AUB-E治疗 | 多西环素，LNG-IUS，氨甲环酸或非甾体抗炎药，短效口服避孕药，孕激素。刮宫术，子宫内膜切除术。 | |||
附2：异常子宫出血治疗药物汇总（具体用法略） | ||||
地屈孕酮（达芙通）、微粒化孕酮胶囊（安琪坦、益玛欣、琪宁）、甲羟孕酮（安宫黄体酮）、黄体酮、炔诺酮（妇康片）、炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）、屈螺酮炔雌醇片（优思明）、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦）、去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆）、戊酸雌二醇（补佳乐）、复方左炔诺孕酮（左炔诺孕酮炔雌醇）、戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙）、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片（芬吗通）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS、曼月乐）、GnRH-a。氯米芬（CC）、来曲唑（LE）、尿促性素（hMG）、绒促性素。氨甲环酸（妥塞敏）、丙酸睾酮、酚磺乙胺（止血敏、羟苯磺乙胺）、维生素K、咖啡酸片、纤维蛋白原、血小板、新鲜冰冻血浆、铁剂、叶酸、输血、抗菌药物。中药促排、逐瘀止崩汤、致康胶囊、云南红药胶囊、云南白药胶囊、茜芷胶囊、宫宁颗粒、益母草制剂、调经丸、调经活血片、乌鸡白凤丸、逍遥丸等。 | ||||
附3：异常子宫出血病例分享，大家根据提供的病例资料分析患者的出血类型 | ||||
病例1：51岁，G3P1，顺产1次。近半年月经紊乱，周期1~3个月，既往月经规律，偶有痛经。月经前4天B超宫内膜厚0.3cm（双层），月经周期第8天宫腔镜探查，宫颈管及宫腔大量绒毛状息肉，病检为增殖期样子宫内膜。 | ||||
病例2：36岁，G4P2，剖宫产2次。异常子宫出血5年，主要为月经干净半个月左右少许出血，月经周期第14天B超内膜厚0.6cm（双层）。月经周期第18天宫腔镜探查，内膜平滑，见腺体开口，病检为增殖期样子宫内膜。
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病例3：30岁，G8P1，顺产1次。月经淋漓不净10余天，月经周期第11天B超示宫腔回声宽约0.5cm，内可见絮状回声，有流动感。宫腔镜探查，宫颈管见血迹，宫腔粘连，内膜草莓状，单极电针分粘，内膜活检，病检为增殖期样子宫内膜伴出血。
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