一、节育环移位脱落带来的困扰
子宫畸形（形态异常）、子宫位置特殊（位置异常）、人流或产后子宫较大（容积异常）常常导致节育环放置不到位，节育环类型及型号选择不当、安环术后过度活动等容易造成节育环移位、脱落、或带环受孕；左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）对子宫内膜异常增生（癌前病变）、异常子宫出血（经量过多）及子宫腺肌症（严重痛经）等的治疗效果较好，但移位或脱落造成治疗效果不佳，可能走向子宫内膜恶变、子宫切除等不良结局，同时曼月乐价格较贵，患者也担心移位或脱落。这些都会给病人带来较大的经济压力和心理压力，增加就医成本和时间成本。
带环受孕图片
带环受孕节育环下移并嵌顿于切口憩室（详见“宫腔镜探秘带环受孕”，好孕空间2023年06月02日发布）
终止妊娠后宫腔很大，固定的节育环就像一叶扁舟
防止节育环移位或脱落，从节育环设计的时候就在考虑这个问题。支架型设计、无支架固定式节育环、形状记忆合金、宫腔形态自适应设计、孕激素或吲哚美辛药物缓释技术等等都有利于节育环固定。通过临床症状、妇科检查及影像学检查可明确诊断节育环移位或脱落，对移位或脱落的节育环应分析原因、积极处理、制定再避孕策略。术前精细化评估、与患者充分有效沟通、选择合适的节育环、规范放置操作、术后行为指导、及时随访等有利于增强节育环稳定性，最大限度降低节育环移位或脱落风险。
工作中取出的支架型节育环
二、宫腔镜下节育环固定策略
宫腔镜下节育环固定是一个新课题，是迫不得已发展起来的手术技术，文献报道极少，方法仍在不断探索中，总有新方法涌现出来。患者选择宫内节育器避孕、不宜用其他避孕方法、需用宫内节育器治疗疾病时，但因子宫畸形、子宫位置特殊、宫腔过大、腺肌症等可能导致环移位脱落，或既往有节育环移位脱落病史，可选择宫腔镜下节育环固定。
1、宫腔镜下节育环缝合固定
宋小磊等2019年国内外首创宫腔镜下曼月乐缝合固定术。
宋小磊等文献图片及说明
宫腔上段各壁都可以缝合固定，必须缝合到子宫肌层，缝合前最好去除较厚的内膜，显露基底层，避免仅缝合到内膜，节育环随月经脱落。使用冷刀系统操作镜，宫颈扩张到9号扩宫棒以上，宫颈管足够宽松，避免镜鞘与环纵臂紧贴卡压，摩擦阻力大会将环带出，撕裂缝合处组织，导致固定失败。冷刀系统抓钳夹持4-0不可吸收带针线进入宫腔（可以用中弯钳将带针线盲视下送入宫腔），将针尖扎进宫壁少许，再夹持针尾缝合，边进针边调整夹针位置，同时旋转持针钳柄及镜鞘，顺势完成弧形进针缝合。完成缝合后拉出带针线，线尾端缝线中段套扎固定节育环顶端，将环装回推杆送入宫腔，稍拉紧缝线，使节育环贴近宫壁缝合处。会阴部缝针端及线尾端两根线打韦斯顿结或田纳西结，还有路德结、Chula结、邓肯结、SMC结等多种滑结可供选择，将结推送至节育环附近，宫腔内靠近线结剪断缝线，宫颈外口剪断环尾丝（可在环送入宫腔前剪断）。
韦斯顿结示意图
田纳西结示意图
笔者在临床工作中力图对缝合固定做一些简化。
宫壁缝合1针线结固定法：体外在缝线中段打3个结（缝针端1个限位结，线尾端2个固定结），3个结相距0.5cm~1cm，带针线在宫腔内缝合宫壁1针。距线尾端固定结0.5cm~1cm固定节育环，将环送入宫腔，宫腔镜直视下牵拉缝线，将限位结拉过子宫肌层后停止牵拉，后面1~2个固定结被拉入子宫肌层，对节育环形成有效固定，线结突破肌层手感明显。
线结固定示意图说明
痛经宫壁缝合1针线结固定曼月乐图片及视频
宫壁缝合1针宫颈外口缝扎固定法：在宫壁缝合1针作支点或固定点，线尾端固定节育环，距节育环0.5cm~1cm剪断线尾，将环送入宫腔，宫腔镜直视下稍拉紧缝线，节育环被固定在缝合处，带针线拉至宫颈外口，在宫颈外口缝合1~2针打结固定。
取胚术后宫壁缝合1针宫颈缝扎固定节育环图片及视频
宫壁缝合2针线圈固定法：在宫壁缝合2针，线尾端固定节育环，距节育环0.5cm~1cm剪断线尾，将环送入宫腔，宫腔镜直视下整理并稍拉紧缝线，节育环被固定在缝合处。子宫肌层对静止的缝合线圈无法主动释放，形成节育环有效固定，宫颈外口剪断线尾，形成较长的线尾端。
取胚术后宫壁缝合2针线圈固定节育环图片及视频
宫腔镜下节育环缝合固定注意事项：腺肌症子宫、终止妊娠后子宫，子宫长径大于7cm者，或盆腔粘连、膀胱充盈牵拉子宫者，宫深可能超过12cm，宫腔很大，尤其是肥胖病人，宫腔镜器械长度无法到达宫底，缝合很困难，可能无法看到宫腔后壁，甚至找不到附着在宫腔后壁的缝针，偶有放弃缝合固定病例，待药物治疗、子宫复旧及器械充分准备后择期再做固定。终止妊娠后子宫敏感，收缩放松频率快，在放松时间段无法完成缝合操作时，手术时间可能延长，因此清除胚胎后不要急着用缩宫素，否则影响缝合操作。取胚或内膜吸刮后宫腔有出血，视野不清，缝合比较困难，调高膨宫压会有改善。4-0线很细，很难在同一个部位打方结，打单结即可，肌层对单结的卡压足够固定节育环，甚至不需要肌层卡压固定结，仅仅一个限位结就足够固定节育环（体外打结很容易，多打几个结也无妨）。三种简化方案核心都是避免推结，费时费力，可能推结不到位，或过度牵拉撕裂组织，导致固定失败。可以根据病人具体情况及医生擅长选择一种简化方案固定，也可以几种简化方案联合使用。
2、宫腔镜下节育环锚定
文献报道无支架固定式IUD（吉妮环）通过线结将环锚定在宫底肌层，脱落率＜1%（传统环约5%~10%）。北京朝阳医院将曼月乐与吉妮环结合放置，双重增强稳定性，用于子宫腺肌病等复杂病例。
费迎春认为放置吉妮环也有弊端，它放置器是直的，不能任意弯曲定型，即使用手掰弯，松手它还会弹回变直，而且顶端是管状截面，遇阻力不易通过。所以对于前后过度弯曲的子宫可能放置不到宫底，术后复查会出现节育环下移的现象(其实是放置不到位)。吉妮环取出也很困难，保留吉妮环尾丝没有意义，有术者在工作中牵拉尾丝取出吉妮环，90%以上取环失败，大多需要宫腔镜下异物钳取出。
宫腔镜取吉妮环图片
自制线结扣宫腔镜下锚定节育环，可以用不可吸收线做结，也可以用节育环尾丝做结，线结做成小球形或短棒形，拉紧拉实，直径约1mm。线圈绕数次拉紧线结呈逗点状，线圈绕10次以上拉紧线结呈小棒状，三重外科结拉紧线结近似球形，选择三重外科结为好，每个手术医生可能会有不同的打结方法。微型剪刀插入宫底肌层约0.5cm向不同方向撑开，形成口小底大的线结扣固定隧道，用异物钳将线结扣推入隧道内，隧道周围组织可用电针电凝收缩加强固定。弊端是做一个完美的线结扣比较困难，将线结扣推入隧道也比较困难，力度大小难以精准掌握和控制，是否固定牢固不好评估，可作为备用方案掌握。
自制线结扣示意图说明
3、宫腔镜下节育环挂钩固定
自制不锈钢挂钩，材料选择：麻醉包硬膜外导管内钢丝，较细较软，插入宫底肌层没问题，碰到宫颈组织容易弯曲。中医针灸钢针，更有韧性，是我们的主要选择。挂钩制作：1把剪刀、2把止血钳即可完成挂钩制作。剪切1.5cm~2cm钢丝可以做成1cm~1.2cm长挂钩。倒钩端短一点，约占挂钩全长的三分之一，倒钩尖端弯曲钢丝不夹拢，减少倒钩断裂机会。挂钩处钢丝留一小缝隙，不可以交叉，便于节育环固定线圈滑过挂钩挂上。挂钩消毒：碘伏浸泡消毒，或酒精燃烧灭菌。
挂钩制作材料图片
操作步骤描述：宫腔检查镜可完成操作，扩张宫颈至7号扩宫棒，检查镜能轻松通过，避免镜鞘与节育环纵臂在宫颈管形成卡压及筷子效应，影响操作，或卡压摩擦阻力大带出节育环。可用单级电针在宫底扎出小凹坑做标记或作为置入挂钩的隧道（不是必须的）。将挂钩用异物钳直视下送入宫腔，或用中弯钳盲视下送入宫腔，异物钳夹持挂钩将倒钩端插入宫底肌层，越过倒钩。用环尾丝或不可吸收线在节育环顶端打结，形成一个线圈，直径约0.5cm~1cm，结打在线圈旁边，便于夹持操作。将环装回推杆送入宫腔，再夹住节育环固定线圈抵紧宫壁稍旋转就可以将线圈滑进挂钩缺口，挂到挂钩上，可再次向宫底推送挂钩少许，不必夹闭挂钩缺口，重力作用和内膜生长都会阻止线圈脱出，可以用电针电凝挂钩周围组织，进一步防止挂钩脱落。异物钳原位固定节育环，退出宫腔镜，距宫颈外口0.5cm~1cm剪断剩余尾丝。宫颈扩张到9号扩宫棒，冷刀系统异物钳夹持挂钩及线圈也可完成以上操作。
单级电针标记挂钩位置
取胚术后丝线挂钩固定节育环图片及视频
子宫腺肌症内膜息肉切除后丝线挂钩固定曼月乐并电凝图片及视频
异常子宫出血内膜增生节育环尾丝挂钩固定曼月乐图片及视频
挂钩固定注意事项：月经干净3~7天手术，此时内膜最薄，利于挂钩固定到子宫肌层，如果内膜较厚，最好用负压吸引器去除内膜，暴露基底层，挂钩才能放置到位，也避免内膜掀起、出血等影响操作。挂钩尖端能轻松在子宫壁上粘附，然后调整钳的位置，将挂钩插入到宫底肌层。也可以在体外连接好挂钩和节育环，同时送入宫腔，异物钳在宫腔夹持挂钩并插入宫底肌层。术后复查B超节育环距宫底距离可能较大，个别达3cm左右，跟子宫大、宫壁厚、外加挂钩长度及线圈长度之和较大有关，保持这个距离不再延长即为手术成功。
三、小结
1、节育环设计之初就考虑了节育环固定问题，但其巧妙设计不足以保证所有病人的节育环在正常位置，节育环移位、脱落、带环受孕等仍时有发生。
2、宫腔镜下节育环固定方法探索踊跃，在网络平台上有较多医生展示视频，搜索相关文献，发表文章极少，估计3~5年后会有较多文章问世。
3、宫腔镜下节育环固定方法主要有缝合固定、线结扣锚定、联合吉妮环锚定等。传统缝合固定方法操作繁琐，线结扣锚定可靠性较差，联合吉妮环锚定增加了宫腔异物和病人费用。
4、三种简化缝合固定方案避免了推结操作，独创的挂钩固定方案同时避免了宫腔镜下缝合及推结操作，让宫腔镜下节育环固定变得更容易，适合基层医院推广。
5、根据病人具体情况及医生个人擅长选择合适的节育环固定方法，没有任何一种宫腔镜下节育环固定方法是全能的，有必要掌握多种固定方法，以备不时之需。
6、宫腔镜下节育环固定发展趋势应该是减少宫腔内操作，减小异物带入，缩短手术时间，提高手术成功率等。