肾功能不全患者由于肾脏排泄、代谢药物的能力下降，药物易在体内蓄积，可能导致毒性反应或疗效不足。因此，用药时需特别谨慎，遵循以下核心原则和注意事项：
一、明确肾功能状态，精准评估用药风险
肾功能不全的程度是决定药物调整的关键依据，需通过估算肾小球滤过率（eGFR）（常用CKD-EPI或MDRD公式计算）和血肌酐（Scr）水平评估。
- CKD 1-2期（eGFR≥60 ml/min/1.73m²）：多数药物无需调整，但需关注药物本身的肾毒性。
- CKD 3-5期（eGFR＜60 ml/min/1.73m²）：需根据药物特性（如排泄途径、治疗窗）调整剂量或避免使用。
- 终末期肾病（ESRD，eGFR＜15 ml/min/1.73m²或透析患者）：需严格选择肾毒性小的药物，并考虑透析对药物的清除作用（如透析后补服）。
二、重点规避高肾毒性药物
以下药物类别或具体药物易加重肾损伤，需慎用或禁用：
1. 明确肾毒性的药物
- 氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、阿米-卡星）：直接损伤肾小管，肾功能不全者易蓄积，需避免；若必须使用，需监测血药浓度（峰谷浓度）并缩短疗程（≤7天）。
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）（如布洛芬、塞来昔布）：抑制前列腺素合成，减少肾血流，加重间质性肾炎或急性肾损伤（AKI）；尤其避免用于脱水、合用利尿剂或ACEI/ARB的患者。
- 造影剂（如碘海醇、钆剂）：可能导致造影剂肾病（CIN），肾功能不全者需严格评估必要性，选择低渗/等渗造影剂，充分水化（使用前6-12小时至结束后6小时静脉输注生理盐水）。
- 含马兜铃酸的中药/中成药（如关木通、广防己、龙胆泻肝丸）：可致“马兜铃酸肾病”，需严格禁用。
2. 经肾脏排泄且治疗窗窄的药物
这类药物需根据eGFR调整剂量，否则易蓄积中毒：
- 抗生素：如头孢类（头孢唑林、头孢他啶）、青霉素类（哌拉西林）、喹诺酮类（左氧氟沙星）；部分需减量（如头孢类）或延长给药间隔（如万古霉素需监测血药浓度）。
- 抗凝/抗血小板药：华法林（代谢产物经肾排泄，肾功能不全时易蓄积导致出血）、新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班，部分经肾清除，eGFR＜30时慎用）。
- 降糖药：二甲双胍（主要经肾排泄，eGFR＜30时禁用，易致乳酸酸中毒）；磺脲类（如格列本脲，eGFR＜30时蓄积风险高）。
- 降压药：ACEI/ARB（如卡托普利、缬沙坦）在CKD 3-4期需谨慎（可能加重高钾血症和肌酐升高），严重肾动脉狭窄者禁用；利尿剂（如呋塞米）需调整剂量（避免过度利尿导致血容量不足）。
- 调脂药：他汀类（如阿托伐他汀，eGFR＜30时需减量，监测肌酸激酶）。
3. 影响电解质平衡的药物
- 袢利尿剂（呋塞米）过量可能导致低钾血症；保钾利尿剂（螺内酯）或ACEI/ARB联用易致高钾血症（尤其肾功能不全者排钾减少）。
- 含铝/镁的胃黏膜保护剂（如氢氧化铝、铝碳酸镁）可能导致高铝血症（透析患者更敏感）。
三、调整用药的核心策略
1. 剂量调整原则
- 减量法：适用于治疗窗较宽、主要经肾排泄的药物（如青霉素G），按eGFR比例减少剂量（如eGFR为正常的50%，剂量减半）。
- 延长给药间隔法：适用于治疗窗窄、毒性大的药物（如万古霉素、地高辛），保持单次剂量不变但延长间隔（如正常每8小时一次改为每12小时一次）。
- 个体化方案：结合患者年龄、体重、合并症（如心衰、糖尿病）及血药浓度监测（TDM）调整（如地高辛、锂剂需定期测血药浓度）。
2. 避免联用肾毒性药物
多种肾毒性药物联用会协同加重肾损伤（如NSAIDs+ACEI+利尿剂），需尽量避免；若必须联用，需密切监测肾功能（如尿量、Scr、尿素氮）及电解质（血钾、血钠）。
3. 关注药物蛋白结合率与分布容积
肾功能不全时，血浆白蛋白降低可能导致游离药物浓度升高（如华法林、地高辛）；分布容积增大的药物（如地西泮）需减少剂量以避免中枢抑制。
4. 透析患者的特殊调整
- 可透析清除的药物（如氨基糖苷类、万古霉素、部分β-内酰胺类）：需在透析后补服，避免透析期间药物丢失过多。
- 不可透析清除的药物（如呋塞米、螺内酯）：需按常规剂量使用，但需监测血药浓度。
四、其他关键注意事项
- 避免自行用药：中药、保健品（如含马兜铃酸的“排石颗粒”）、止痛药（如布洛芬）可能隐藏肾毒性，需在医生指导下使用。
- 监测与随访：用药期间定期检查肾功能（Scr、eGFR）、电解质（血钾、血钙）、尿常规（尿蛋白、尿比重）及药物相关指标（如地高辛血药浓度）。
- 关注临床表现：如出现少尿、水肿加重、乏力（高钾血症）、听力下降（耳毒性）等症状，需立即停药并就医。
肾功能不全患者用药需遵循“个体化、小剂量、勤监测”原则，重点规避高肾毒性药物，根据eGFR调整剂量，并密切关注药物蓄积及电解质紊乱风险。建议在肾内科或临床药师指导下制定用药方案，确保疗效与安全性平衡。