验案

患儿，男，5岁。2025.05.07初诊。主诉：流鼻血半月余。现病史：患者形体中等。患者近半个月几乎每天流鼻血，色鲜红，量多，平素喜食煎炸食物。睡觉闹腾，睡前头汗较多，动则汗多。急躁易怒、易激惹。怕热。纳佳。二便调。平素痰多，总是有粘鼻涕，带有血丝。既往史：鼻炎，哮喘。舌脉：布袋舌，舌红有点刺，脉弦稍数。辨病：鼻衄。辨证：肺胃热盛。方药：清胃散合泻白散加减。生地黄6g、当归6g、牡丹皮6g、升麻5g、地骨皮10g、桑白皮10g、甘草3g、胡黄连5g、甜叶菊3g、青蒿8g、地榆炭10g。7剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次60ml。

随访：2025.05.08。现病史：微信随访患儿母亲，诉患儿服药后有大便不成型，但无水样便及腹痛，目前没有流鼻血。

随访：2025.05.10。现病史：患儿母亲微信反馈，今日鼻衄，流血较多。

二诊：2025.05.15。现病史：夜间盗汗明显减轻，仍时有鼻衄，但量较前减少，睡觉闹腾，纳佳。二便调。平素痰多。觉上方药苦。舌脉：布袋舌，舌稍红，脉弦稍数。方药：守初诊方去胡黄连、地榆炭，牡丹皮加至8g，加炒槐花10g、白茅根30g、仙鹤草15g、蝉蜕3g、钩藤6g。7剂，煎服法同前。

随访：2025.05.17。现病史：微信随访，服用上方后夜间睡觉不闹腾了，近期没有流鼻血了，之前流鼻血流血量也没之前那么多了。舌红减退。近两天双手手指指腹部位出现脱皮，无瘙痒、渗液，嘱其用藿香正气水泡手。

随访：2025.05.25。现病史：微信随访患儿母亲，停药至今未流鼻血了，感觉会好很多。嘱其还是尽量少食煎炸等容易助热的食物。

随访：2025.05.28。现病史：微信随访患儿母亲，诉连泡了几天藿香正气水，手脱皮好很多。停药后一直未流鼻血。嘱其少食辛辣、煎炸、油腻食物，防止内生郁热导致鼻衄复发。

按语

初诊，患儿5岁，反复鼻衄半月，血色鲜红量多。平素恣食煎炸炙煿，阳明积热上蒸，睡中头汗涔涔，烦躁易怒，太阴郁火灼络，痰涕带血，鼻衄鲜红舌红显刺，脉弦数。法当清泻肺胃，凉血止衄，予清胃散合泻白散化裁。

初诊方进，衄血暂止而便质转溏，此苦寒折火稍伤中州。二诊减胡黄连、地榆炭，增槐花、白茅根之清润，辅蝉蜕、钩藤熄肝风，终使衄止寐安。后期手部脱皮，乃余热外达之兆，以藿香正气水外治收功。

辨证分析

肺胃同病

《灵枢·百病始生》云："阳络伤则血外溢"，患儿嗜食炙煿，致阳明积热，正如《素问·厥论》所言："阳明厥逆，衄呕血"。胃脉起于鼻之交頞中，肺开窍于鼻，二经郁火（探析李时珍对“火郁发之”的认识）相煽，迫血妄行。

兼夹肝风

小儿肝常有余，睡中闹腾、急躁易怒，乃热扰肝经之候。叶天士《临证指南医案》指出："肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升"。胃热引动肝火，风火相煽，加重血溢。

治法方药析义

初诊方解

清胃散清泻胃火，合泻白散泻肺清热，加地榆炭、青蒿（流鼻血怎么办——老药新用看青蒿）凉血止血，胡黄连清疳热，甜叶菊矫味，以契"治血必先治火"之训。

二诊转方

去胡连防过寒伤胃，地榆炭止血力峻而易留瘀。增槐花清肝凉血，白茅根走阳分，能去伏热，仙鹤草收敛止血。蝉蜕、钩藤平肝熄风。

临证启悟

中病即止

首诊见效即现便溏，提示小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐。《温病条辨》强调"治上焦如羽，非轻不举"，二诊减苦寒加甘寒"预护其虚"。

外治运用

手部脱皮乃营分郁热外透，《理瀹骈文》言"外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变换"，故取藿香正气水外用直达病所，芳香化湿，使邪有出路。

调摄宜忌

《千金要方》云："凡欲治疗，先以食疗"，张从正亦言"养生当论食补"，医者需善于洞察病情，掌握疾病的变化，了解患者的体质、平日饮食的喜恶以及病情的改变，因人制宜。本案反复强调忌口煎炸，小儿脾常不足，恣食厚味易酿痰生热，当以清淡养阴为要。

小儿鼻衄多本虚标实，总不离"热、瘀、虚"三端，清泻不忘护阴，止血佐以行滞。尤须重视饮食调摄，杜绝热源，方能防微杜渐。