案例

患者，男，86岁。2025.01.01初诊。主诉：小便淋漓不尽、夜尿频多年。现病史：患者小便淋漓不尽、夜尿频多年，服用哈乐无效。眠浅易醒，多因夜尿觉醒，夜尿5-6次/晚，情绪急躁，腰部怕冷，手足冰凉，尿频、尿急、尿不尽，小腹部胀感，出汗少，头晕，下肢行走乏力，纳佳，无胃部不适，无口干、口苦、口中异味，大便秘结。既往史：前列腺肥大、高血压、浅表性胃炎、慢性支气管炎。体格检查：BP：188/87mmHg。舌脉：舌厚胖大，舌青紫，前部少苔，舌根、舌边苔黄白厚腻，脉弦。辨病：癃闭。辨证：肾气不固，寒湿瘀滞。治法：固本培元、化浊通癃法。方药：金匮肾气丸合肾着汤、缩泉丸加减。熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、茯苓15g、牡丹皮9g、泽泻15g、黑顺片10g（先煎）、肉桂3g、乌药10g、干姜15g、白术15g、蒲黄10g（包煎）、青皮10g、麸神曲15g、益智仁10g、牡蛎30g（先煎）。7剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml

二诊：2025.01.13。现病史：仍小便淋漓不尽、夜尿频，眠浅易醒，多因夜尿觉醒，夜尿5-6次/每晚，情绪急躁，腰部怕冷，手足冰凉，尿频、尿急、尿不尽，小腹部胀感，出汗少，头晕，下肢行走乏力，纳佳，大便秘结。舌脉：远程舌脉未诊。方药：金匮肾气丸合肾着汤、缩泉丸加减。熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、茯苓12g、黑顺片10g（先煎）、肉桂5g、乌药12g、干姜15g、炒白术15g、益智仁10g、炙淫羊藿10g、覆盆子12g、金樱子12g、桑螵蛸6g、甘草6g。7剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml，饭后服用

三诊：2025.01.21。现病史：服用上方后小便排出较前顺畅，精神状态改善，夜尿仍频，血压控制仍不佳。舌脉：远程舌脉未诊。方药：守二诊方桑螵蛸加至15g。7剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml，饭后服用。嘱辅以食疗，适量食用羊肉，减轻夜尿频，患者女儿反馈其平素常食狗肉，可缓解尿频。

随访：2025.02.06。现病史：患者女儿代诉患者服用上方后身体都比较好了，之前走路没力气，现在敢骑电单车了，但是还有两剂药没吃呢。患者说过年不吃药。现在夜尿虽然仍较频，但吃哈乐有作用了。

后老人觉中药较贵，未做后续治疗。

本案高龄患者主症以小便淋漓、夜尿频急为核心，伴见腰部畏冷、四肢不温、便秘等肾阳不足之象，兼夹小腹胀满、苔腻脉弦等气滞湿瘀之候。治疗全程紧扣"肾气不固，寒湿瘀滞"核心病机，以金匮肾气丸为底方，辅以肾着汤温化寒湿，缩泉丸固摄下焦。首诊方中熟地、山茱萸、山药三补配伍附子、肉桂，暗含"阴中求阳"之旨；干姜、白术取肾着汤温脾化湿之意；乌药、益智仁联用，既通且摄，体现"欲固先通"。二诊加淫羊藿、覆盆子等，既强化温阳之功，又暗合"精不足者补之以味"。

核心病机

层次分析

肾阳式微，气化失司

患者年逾八旬，天癸竭而肾气衰。肾阳不足致膀胱气化无权，如釜底无薪，水液不化，故见尿频急而排出无力。治疗中始终以附子、肉桂为君，正如《景岳全书》所言："善补阳者，必于阴中求阳"，配伍熟地、山茱萸使阳得阴助而生化无穷。

三焦壅滞，浊瘀互结

患者虽以虚证为主，然舌苔厚腻、脉弦提示存在气滞湿阻。此乃阳虚不能化气行水，水湿停聚，久而成瘀。治疗中用青皮疏肝理气，蒲黄化瘀通淋，牡蛎软坚散结，温补中寓疏通。

精关不固，开阖失度

夜尿频仍、余沥不尽实为肾失封藏之象。方中缩泉丸（益智仁、乌药）与桑螵蛸、金樱子等固涩之品联用，通摄并举。三诊时桑螵蛸加量至15g，既增强固摄之力，其咸平之性又可防温燥太过，桑螵蛸功专收涩，然必得人参、附子配伍，方能奏固本止遗之功。

临证心要

高龄癃闭证治三要

固本培元当首重命门

本案始终以温补命门为要。

通补兼施需把握分寸

初诊方中牡丹皮、泽泻与熟地、山茱萸相配，既防滋补壅滞，又助气化水行。二诊去泽泻而加覆盆子，示病机由"湿盛"转为"精亏"时及时调整。

固摄开阖贵在因势

桑螵蛸剂量从6g渐增至15g，初期不宜过用收涩，待气化得复后方可加强固精。

复杂病机分层化解

面对本案例中肾阳虚、寒湿阻、气滞瘀、精关弛等多重病机，治疗采用"先温后固、先通后摄"的层次化解。首诊以温阳化气为主，二诊加强固摄，三诊侧重收涩，随证而治。

药食协同增效

医嘱其"适量食用羊肉"。羊肉性温味甘，入肾经，与方中附子、淫羊藿形成药食协同效应。狗肉较羊肉，其温补之性更足。

本案着眼于"温肾阳以复气化，固精关而助封藏"。老年病症，多复杂、迁延，更需动态辨证、分层施治。在改善患者生存质量方面，中药治疗使耄耋老者能重获骑行之乐，诠释了中医"治人"而非单纯"治病"的整体医学观。