散偏汤加减辨治肝郁痰瘀型偏头痛合并巅顶头痛5年余

偏头痛是一种常见的神经系统疾病，其临床特征为反复发作性的、多为单侧的中重度搏动性头痛，常同时伴恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。2016年全球疾病负担研究，偏头痛是第二大常见的神经系统失能性疾病，与焦虑抑郁、睡眠障碍等存在共病关系，部分研究亦发现其可能增加罹患认知功能障碍和心脑血管疾病的风险。偏头痛作为临床常见疑难病证，历代医家多从"头风""脑风"立论。据2016年的GBD研究显示偏头痛的年患病率为14.4%，其中女性为18.9%，男性为9.8%，女性的发病率整体比男性高，且易合并焦虑、抑郁等情志疾患。笔者前期曾运用散偏汤加减，从疏肝理气、化痰通络角度治疗一例偏头痛合并巅顶头痛，三诊而愈，特与诸位同道分享交流。

患者某，女，36岁。2025.01.29初诊。主诉：偏头痛、巅顶头痛5年余，加重1年余。现病史：患者自诉5年前出现双侧偏头痛、巅顶头痛，加重1年余。肩颈僵硬。睡眠一般，日间头目昏沉。之前情绪低落、爱生闷气，思虑较多。怕冷。腰背疼痛。纳佳，泛酸。口干。月经正常，带下正常。大便不成形，质粘，小便黄，尿频。既往有脑动静脉畸形，子宫囊肿，盆腔囊肿。舌脉：舌淡红苔薄白腻，边有齿痕、透明，舌下络脉青紫，脉细弦。辨病：偏头痛。辨证：肝郁气滞，痰瘀阻络。治法：疏肝理气、化痰通络。方药：散偏汤加减。川芎30g、炒白芍15g、醋香附10g、柴胡5g、白芷10g、炒芥子10g、郁李仁10、炙甘草5g、升麻5g、生地15g、地龙15g、葛根30g、地骨皮15g、藁本15g。7剂，煎服，1日1剂，1日3次，每次200ml，饭后服用。

二诊：2025.02.23。现病史：偏头痛缓解过半，太阳穴处抽筋的感觉消失，近期频发右下肢腓肠肌痉挛，大便时不成形，质较粘，余症同前。舌脉：舌同前，远程脉未诊。方药：守初诊方炒白芍加至30g，改炙甘草5g为生甘草10g，加细辛5g、蔓荆子10g、全蝎5g。7剂，煎服法同前。

三诊：2025.03.07。现病史：头痛好多了，腓肠肌痉挛消失，自诉多年晚上睡觉和早上起床的时候手指末端麻木，自行十宣穴放血后缓解。生孩子之后一直后背发凉，降温的时候必须贴药膏，有寒入骨髓的感觉。反酸。余症同前。舌脉：舌同前，远程脉未诊。方药：守二诊方川芎减至20g，炒白芍减至15g，加海螵蛸15g、豨签草20g、薤白10g。7剂，煎服法同前。

微信随访：2025.03.29。现病史：患者诉头痛已愈。

按：

肝郁致痛。本案患者情志抑郁、脉弦而细，恰合《丹溪心法》"气郁则头痛，血郁则胸胁痛"之论。亦指出："郁者，滞而不通之义"，强调气机郁遏乃百病之始。

痰瘀互结。叶天士指出"久痛入络"，谓："初病在经，久病入络，以经主气，络主血"，本案舌下络脉青紫、病程五载，正符此证。《丹溪心法》云："痰水积聚，搏于阳经，亦令头痛"，患者舌苔薄白腻、头目昏沉、便粘溲黄，显系痰湿内蕴。血瘀头痛，查患处固定不移，与现代医学脑动静脉畸形之"脉道不利"病机相契。

病机解析

肝郁气滞，枢机不利。患者情志抑郁、脉弦，乃肝失疏泄之象。《素问·六元正纪大论》言："木郁之发，民病胃脘当心而痛"，肝郁横逆犯脾，致脾失健运，湿浊内生。肝气不舒，初则气滞，久则血瘀，气滞血瘀贯穿病程始终。

痰瘀痹络，清窍失养。痰湿与瘀血相搏，壅塞络脉，《金匮要略》谓之"血不利则为水"。朱丹溪提出"痰挟瘀血，遂成窠臼"，患者头痛部位固定、舌下络脉青紫，正是痰瘀互结之征。头痛痰湿，必兼气滞，本案头痛伴肩颈僵硬、头目昏沉，乃清阳不升、浊阴上逆之候。

阴阳失衡，寒热错杂。患者既见怕冷、背凉等阳虚之象，又现口干、小便黄等阴虚郁热之候，此乃寒热错杂之态。肝郁日久，阳郁化热，灼伤阴液，而痰瘀阻滞又碍阳气布散，形成复杂病机格局。

立方要旨

首诊方以陈士铎《辨证录》散偏汤化裁，融疏肝、化痰、通络之法：

疏肝解郁：轻用柴胡5g取其升散之性，合香附10g疏利三焦，取法《本草纲目》"香附利三焦，解六郁"之论。

活血通络：川芎30g为君，王好古言其"上行头目，下行血海"，配伍地龙15g取"虫蚁搜剔"之法，《临证指南医案》谓："取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降"。

健脾化痰：葛根30g升清阳，《用药法象》谓其"升阳生津"，合白芥子10g祛皮里膜外之痰，暗含李东垣"升阳益胃"思想。地骨皮15g清透郁热，防痰郁化火。

动态调方

二诊增白芍至30g，合甘草成芍药甘草汤，正合《伤寒论》"脚挛急，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸"之旨，缓急解痉疗效显著。加细辛5g通阳开窍，《本草正义》谓其“芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直达肌肤”；全蝎5g搜风剔络，《玉楸药解》称其“穿筋透骨，逐湿除风”，配合地龙增强通络之力；蔓荆子10g清利头目，取《珍珠囊》"蔓荆子，凉诸经血，止头痛"之功，改善血管微循环，增加脑部血流量，改善脑部供血。

三诊加海螵蛸15g制酸护膜；豨签草20g祛风湿、利筋骨，《本草详节》谓其“入血分，祛风除湿，兼活血之要药，尤妙在走而不泄、香可开脾”；薤白10g通阳散结，取法《金匮要略》栝楼薤白剂治胸痹之意，针对"后背发凉、寒入骨髓"之感。

临证撷英

川芎是本案的关键主药，其活血为主，兼以行气，与葛根、黄芪、丹参并称四大扩张血管药，适应于气滞血瘀诸症；其行气止痛，专治寒凝气滞、瘀血内阻的诸痛；其治疗瘀血头痛，需重用，但其气雄味浊走窜力强，不宜过于重用久服，需佐它药，本案即配伍白芍酸收养阴，既防燥烈伤正，又增止痛之效；亦需中病即止，故在三诊时用量减至20g。

《本草新编》载“郁李仁，味酸、苦，气平，降也，阴中阳也，无毒。入肝、胆二经，去头风之痛。…郁李仁善入肝，以调逆气，故能通达上下，不可不备也。”此案在治疗时有个小插曲，初起患者对笔者不太信任，虽开了处方，但心中存疑，自行去某社康再行处方，对处方进行了较大的删减增添，其中删除的一味主药就是“郁李仁”，认为其是通便之用，可有可无，并删减川芎为10g。在笔者的解释沟通后，患者放下疑虑，坚持服用此方。最后用疗效回馈患者的信任和坚持。

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