痰湿失眠？经方调气化湿，燮理阴阳
《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”，此语直指中焦气机与寤寐之密切关联。本文以《黄帝内经》为宗，承仲景痰饮学说，参丹溪痰火之论，通过两则验案阐发痰湿阻滞三焦、气化失司致神机不宁的病理机制，分析理中汤之温运、四逆散之疏泄、平胃散之燥化、五苓散之渗利等在调气化湿，燮理阴阳，宁心安神中的作用。
验案两则
病案1：患者男，37岁。2025.02.10初诊。主诉：失眠、大便粘多年。现病史：患者自诉睡眠不佳多年，常熬夜，多在凌晨1点入睡，近5天睡眠浅、多梦明显，未服用安眠药。平素急躁易怒。伴有心悸、气短、胸口烦闷。纳佳，食用油腻食物易腹胀，食用海鲜易腹泻，曾饮食生冷较多，如冰啤酒。口干。口唇常年脱皮。大便先干后稀，质粘，小便调。既往史：既往体健。家族史：否认家族遗传病史。过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。个人史：无烟、酒等不良嗜好。舌脉：舌淡红苔白腻，边有齿痕，中有裂纹，脉细。辨病：不寐病。辨证：肝郁脾虚，痰湿内蕴。治法：疏肝理脾，化痰除烦。方药：理中汤合四逆散、栀子豉汤化裁。炒白术15g、干姜10g、甘草6g、炒枳实10g、柴胡6g、白芍6g、栀子10g、淡豆豉10g、青皮10g、麦冬10g、蜜黄芪20g、木香10g、刺五加15g、茯苓30g、党参20g。4剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml，饭后半小时服用。
二诊：2025.02.18。现病史：服用上方后睡眠尚可，心悸、气短明显改善，胸口烦闷减少过半，纳佳，口唇脱皮消失。大便仍较粘，小便调。舌脉：舌淡红苔根部稍黄腻，边有齿痕，中有裂纹，脉细。方药：炒白术15g、干姜10g、甘草6g、白芍10g、栀子10g、淡豆豉10g、青皮10g、麦冬10g、蜜黄芪20g、木香10g、刺五加15g、茯苓30g、党参20g、首乌藤30g、鸡血藤30g、酒黄精15g。4剂，煎服法同前。
三诊：2025.02.24。现病史：睡眠尚可，诸症尚可。舌脉：舌淡红苔根部稍腻，边有齿痕，中有裂纹，脉细。方药：守二诊方栀子减至6g，干姜减至8g。4剂，煎服法同前。
随访：2025.03.02。现病史：患者自诉诸症皆宜，嘱其可暂停中药，注意调适，规律作息，少食生冷。
病案2：患者男，25岁。2025.01.07初诊。主诉：失眠5年余，大便不成形4月。现病史：患者自诉熬夜较多，5年前开始出现失眠，入睡困难，眠浅易醒，多梦，夜间燥热，日间疲惫乏力，头目昏沉，注意力难集中，情绪急躁，怕热，出汗多，手足汗出，手足冰凉。纳佳，口干，口中粘腻，喜冷饮，饮水不解渴，大便不成形，质粘，尿频，夜尿2次/晚。既往史：手淫史半年。家族史：否认家族遗传病史。过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。个人史：长期饮酒，偶尔吸烟。舌脉：舌淡暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉细。辨病：不寐病，泄泻病。辨证：脾肾亏虚，痰湿阻滞。治法：燥湿健脾，温阳化气。方药：平胃散合五苓散化裁。苍术10g、厚朴10g、陈皮10g、甘草6g、猪苓10g、泽泻15g、茯苓20g、桂枝6g、酒黄精10g、首乌藤30g、红景天10g、灵芝10g、乌药10g、草果8g、石菖蒲10g。7剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml，饭后半小时服用。
二诊：2025.01.14。现病史：自诉服用上方后睡眠明显改善，夜间睡眠质量高，夜间仍燥热，日间精神尚可，大便成形，质不粘，小便调。舌脉：同前。方药：守初诊方草果减至6g。7剂，煎服法同前。
按：
《灵枢·营卫生会》曰：“气至阳而起，至阴而止。”寤寐之常，全赖卫气循行有序。卫气“昼行于阳，夜行于阴”，而中焦胃气为其运行之枢纽。若痰湿困阻中州，胃气失和，则卫气运行之道壅滞。如《素问·痹论》言：“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病。”案1患者夜卧不安、多梦易醒，正合卫气“不得从阳入阴”之病机；案2日间昏沉、夜间燥热，乃卫气“留于阳则阳气满，不得入于阴”之变。
仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中，以“水走肠间”“饮后水流胁下”等症，明示痰湿随三焦传变之轨迹。案1大便先干后溏、质黏难排，乃痰湿流注肠腑；案2口中黏腻、尿频便溏，为湿浊下渗膀胱。二者虽同属痰湿为患，然案1病位偏中上二焦，案2累及下焦，故治法迥异。此正应“治湿不分三焦，非其治也”之诫。
《丹溪心法》提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说，揭示痰湿郁久化热、炼液成瘀的病理转归。其谓：“痰之为物，随气升降，无处不到。”案1患者初诊舌苔白腻，二诊苔根转黄，显系痰湿蕴而化热；急躁易怒、口干烦闷，实为痰火扰心之兆。案2夜间燥热、手足汗出，乃湿郁化热、逼津外泄之象。此二者皆暗合丹溪“气有余便是火”“痰火相搏，蒙蔽清阳”之论。
案1：肝郁乘脾、痰热扰神证治
患者常年熬夜，暗耗肝阴，子盗母气而损脾阳。肝木气郁而不伸，则乘脾土。木郁土壅，运化失职，湿浊内生，聚而成痰。痰湿郁遏中焦，胆胃之气不降，故见胸闷、多梦；湿浊下注，肠道传导失司，则大便黏滞。其舌边齿痕为脾虚之征，苔腻示湿浊内蕴，脉细则主气血不足。此证属本虚标实，虚实夹杂，治当疏肝健脾、清热化痰并施。
主方取理中汤温中焦之阳，合四逆散疏肝木之郁。黄元御《四圣心源》言：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”此方遵“枢轴运转”之义，白术配枳实，一补一消，助脾运而导滞；柴胡合白芍，一升一敛，疏肝郁而敛阴。更佐栀子豉汤清胸膈郁热，取《伤寒论》“虚烦不得眠”之治；青皮、木香理气宽中，茯苓、刺五加利湿安神。尤用麦冬、黄芪，既防温燥伤阴，又助气化布津，暗合东垣“升阳益胃”之法。二诊见苔根黄腻，热象渐显，故去柴胡之升、枳实之破，加首乌藤、鸡血藤养血通络，酒黄精滋肾填精，体现“先调气后养阴”之序。三诊热势已挫，遂减栀子、干姜用量，以平为期。此等变化，皆遵《温病条辨》“治中焦如衡，非平不安”之旨。
案2：脾肾阳虚、湿蕴化热证治
患者嗜酒伤脾，手淫损肾，致脾肾阳气式微。《景岳全书》云：“痰之化，无不在脾，痰之本，无不在肾。”脾阳不振则湿浊内生，肾阳不足则气化无权。湿浊久蕴，郁而化热，形成寒热错杂之局。尿频便溏非单纯脾虚，实系肾关不固。舌淡暗为阳气不足，苔白腻主湿浊内盛，脉沉细则示病在里。
主以平胃散燥湿运脾，合五苓散温阳化气。加黄精、首乌藤填补真阴，养血安神；红景天、灵芝益气安神，取“补气以化湿”之效。草果、石菖蒲芳香化浊，醒脾开窍。二诊大便已成形，故减草果用量，防其辛燥伤阴。未更主方者，因舌脉未变，病根未除，湿病缓治，当如抽丝剥茧。全方始终贯穿着叶天士“通阳不在温，而在利小便”的学术思想，通过淡渗利湿恢复阳气布化。
痰湿不寐辨治法要
察舌脉以辨寒热真假。苔腻而滑者寒湿，腻而燥者湿热，案1初诊苔白腻属寒湿，二诊根黄示化热；案2舌淡暗苔白腻为寒湿本色。虽皆见腻苔，然案1脉细主虚，案2脉沉细主里，此中差异，正合《濒湖脉学》“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖”之辨。
分三焦以定攻补策略。《温病条辨》提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”。案1病在中上焦，故用四逆散调畅枢机；案2病涉下焦，故用五苓散温肾化气。若湿蒙上焦，可佐藿香、佩兰芳香化浊；湿阻下焦，当加萆薢、车前子分清别浊。
调气机以复升降之常。《丹溪心法》谓：“善治痰者，不治痰而治气。”案1用青皮、木香疏肝和胃，案2取乌药、厚朴温中行气。气行则湿化，此仿王孟英“运枢机，通经络”之法。若兼肺气不降，可加杏仁、枇杷叶；腑气不通，可投槟榔、莱菔子。
衡温清以防阴阳偏颇。痰湿属阴邪，治宜温化，然需防温燥助火。案1初诊干姜、栀子同用，取“辛开苦降”之意；案2桂枝配黄精，得“阳生阴长”之机。若湿热明显，可仿半夏泻心汤法，寒热并用。
临证启悟
斡旋中焦为第一要义。两案皆从调理脾胃入手，案1理中汤振脾阳，案2平胃散燥脾湿，合《脾胃论》“脾胃虚则九窍不通”之论。然中焦之治非独健脾，更需注意肝脾互动、胆胃通降。若见胁胀嗳气，可加旋覆花、代赭石降逆和胃。
明辨标本缓急之道。案1初诊标实明显，故先疏肝清热；待气机调畅，二诊转为养阴安神。案2本虚为甚，故全程温补脾肾，仅微调草果用量。此遵《内经》“急则治标，缓则治本”之训。
把握攻补时序火候。痰湿证治最忌孟浪攻伐。案1用枳实仅10g，且二诊即去；案1草果初用8g，效即减量。治湿当缓缓图之，不可求速效。若过用峻剂，恐犯“虚虚”之戒。笔者曾治肺虚痰湿咳喘兼背寒如掌大一案，以三子养亲汤合苏子降气汤、苓桂术甘汤，加干姜、细辛、五味子等味，施治5剂，服用1剂患者家人告知痰液清稀转为粘痰，咳吐不出，憋闷咳甚，余知乃干姜过于温燥导致，随嘱其去干姜，咳嗽咳痰明显好转。此反面案例警示治病当循序渐进，不可激进急求。
笔者强作解人，不揣浅陋，从细察痰湿来路、明辨寒热真假、权衡标本缓急三个角度浅谈痰湿不寐的辨治心得，与诸位同道分享。
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