⅔剂大柴胡汤加味治疗高热显效后的反思
患者胡某，女，22岁。2023.10.27外感风寒，晚上体温38.5℃；10.28晨起体温40.1℃，下午体温40.3℃，晚上体温38.7℃；10.29早上体温39.5℃。发热期间曾在晚上吃火锅，其后出现腹泻。期间症见寒热往来、反复高热，巅顶头痛，汗出，腹泻，纳差，口干，乏力。舌红苔黄，因远程未脉诊。期间曾行输液治疗，但仍反复高热。遂行中药治疗。
辅助检查：2023.10.28宣恩县人民医院检查示：中性粒细胞数6.59×109/L升高；淋巴细胞数0.78×109/L降低；单核细胞数0.70×109/L升高；嗜酸性粒细胞数 0.01×109/L降低；超敏C反应蛋白59. 53mg/L升高。
辨证：少阳阳明合病
治法：和解少阳、内泻热结
处方：大柴胡汤加味，柴胡9g、黄芩6g、炒白芍6g、法半夏6g、炒枳实6g、大黄3g、藁本6g、生石膏20g（先煎）、知母10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣6枚。2剂，水煎饭后温服，日1剂，分3服。嘱服小米粥。
患者下午到家后服用1/3剂，温覆休息，傍晚测得体温稍降，遂睡前再服1/3剂。次日晨起，头痛、腹泻、恶寒、口干消失，体温降至35.8℃，嘱停药、避风寒，以小米粥顾护脾胃。3日后体温恢复至36-37℃。纳差、乏力逐渐改善。
按：该患者为少阳阳明合病，以寒热往来，反复高热为主要表现。因远程无法查其脉象。初察其症状后准备投以小柴胡汤2剂，后思虑伤寒过后有食用辛辣刺激食物，虽未出现大便秘结的实热征象，但出现了腹泻、黄苔，遂改为大柴胡汤，保留大黄清泻郁火。后笔者考虑患者高热数日，体温迟迟不退，担心此方退热之力不足，故加用生石膏、知母，取“白虎汤”之意。虑其巅顶痛甚，加藁本一味。⅓剂后体温渐降，恐其服发热，继进⅓剂，体温降低至35.8℃，诸症平复，几日后体温才回归正常。本方运用虽取效迅速，疗效极佳，但复盘思虑后还是有几点问题。现分享供同道参考：
1.关于大黄的取舍：临床一般选用大柴胡汤的时候，会在大黄的取舍上面有争议。笔者经验浅薄，但就本案例而言，并非大便秘结才可运用，阳明（尤其是大肠）有郁火，大便溏薄亦可运用，本例加入大黄量小（3g），服药后大便反而转归正常，且服药期间并未有腹泻加重现象。
2.关于治疗上“急功近利”的问题：这一点是笔者治疗后重点反思复盘的方面。临床遣方处药的时候，常常因为患者的症候复杂，而被症候“牵着鼻子走”，有哪方面症状就对症加药，导致处方冗杂，药味繁琐，药力平均，重点不突出，最终疗效不佳；或者担心药量不够达不到自己预想的效果，就加量或者加用同类药物，过犹不及，导致病轻药重，正气受之。本案就犯了后者的问题，担心清泻阳明火热的力量不够、高热不退，加用生石膏、知母，导致出现体温降低36℃。本方若不加生石膏、知母，或许病与方更合宜。
3.关于生石膏使用的思考：临床使用生石膏，一般量较大（有的甚至提倡用100g以上），且需要先煎。笔者查阅文献，总结后有几点思考供参考和临床验证：
①粉末冲服：据陕西省铜川市黄堡医院史大曾研究，40℃水温（相当于温服中药时的温度）时生石膏溶解度最高， 100g水溶解量0.22g。临床推荐少量生石膏粉冲入药液，搅拌后取上层清液服用，不必先煎，实践证明冲服与先煎无明显疗效差异。现代所用生石膏多为粉末状，古代运用生石膏需要打碎，二者相比粉末状生石膏更容易溶解，故考虑此为古代大剂量使用生石膏的原因。大量生石膏粉剂先煎易糊锅，影响传热，导致其他药物有效成分溶出受限，或导致药罐炸裂。
②剂量运用：每100g水中生石膏最大溶解量为0.22g，每次服药约250ml，一日2-3次，投以生石膏粉剂9克足矣，无需大剂，若需要增强清热之力，可考虑配合其他药物发挥协同作用，如知母等。
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