郁证失眠——三分需药治,七分靠情治

张磊医生 发布于2024-12-31 16:15 阅读量373

本文由张磊原创

郁证失眠——三分需药治,七分靠情治



门诊故事
门诊跟诊曾遇见一例年轻的郁证失眠女患者,常年借助安眠药、抗焦虑药物入睡,但仍失眠反复、焦虑烦躁。患者分享了一则有趣的经历,多年失眠焦虑的她在一次旅行中“治好了”失眠,因为旅游地信号不佳,手机通讯几乎无法与外界连接,旅游的那一周都没有接到任何有关工作的讯息,自诉“甜甜的睡了一个星期,每晚睡的都很香,也没有吃安眠药”,但旅游回来投入工作后,失眠焦虑复作,遂前来求诊中医。

医案实录



患者,张某某,女,59岁。2023.12.19初诊。主诉:失眠心悸、焦虑抑郁多年。患者失眠、心悸、焦虑、抑郁多年,因家中矛盾,关系不和,情绪抑郁多变,疑虑重重,甚则多次有自杀倾向。脾气急躁,易激惹,纳差,口干口苦甚,心悸甚,尤以夜间明显,自汗,大便秘结,夜尿频。已绝经,绝经年龄不详。舌形尖,舌尖红,苔黄白厚腻,因远程脉未查。
辨病:不寐、郁证
辨证:肝郁化火,心神不宁
治法:疏肝清火,宁心安神       
处方:酸枣仁汤合柴胡疏肝散、百合地黄汤、栀子豉汤、桂甘龙牡汤加减
川芎10g、知母10g、茯神15g、炒酸枣仁30g(打碎)、柴胡9g、麸炒枳壳10g、醋香附10g、炒白芍10g、百合20g、生地30g、煅牡蛎30g(先煎)、桂枝10g、炒栀子10g、淡豆豉15g、焦神曲10g、炙甘草6g。共7剂,日1剂,分3服。


2024.01.09二诊。自诉上方自行按照2日1剂服用,现余1剂未服。上方服用1剂后感觉睡觉较前踏实,白天亦思睡,现在睡眠、精神状态明显好转。但仍心悸甚,纳差,口干口苦,大便干结,偶有夜尿。舌同前,脉未诊。方药:守上方桂枝加至15g,焦神曲加至20g,加丹皮10g、法半夏10g、陈皮10g。炒酸枣仁20g(打碎)单独另包,加入晚上药液煎煮半小时后服用。共7剂,日1剂,分3服。

2024.02.15三诊。患者心悸失眠好转,口干缓解,但近期因家庭矛盾导致失眠复发,彻夜难眠,郁郁寡欢,心悸胸闷。舌同前,脉未诊。方药:守二诊方百合加至30g,改炒栀子10g为栀子10g,加炙黄芪30g、肉桂3g,桂枝减至10g,炒酸枣仁减至少15g(打粉另包),加入晚上药液煎煮半小时后服用。共7剂,日1剂,分3服。

后续治月余,虽间有情绪波动导致不适复作,但整体程度较前明显减轻,尚可自行调节恢复。

按语:本案患者有具体、典型的情志诱发因素,常年的负性情绪刺激导致焦虑抑郁、心神不宁,出现失眠、心悸。根据其症候特点,结合舌象,辨证为肝郁化火、心神不宁证,治以疏肝清火,宁心安神。因患者畏苦,遂处以酸枣仁汤合柴胡疏肝散、百合地黄汤、栀子豉汤、桂甘龙牡汤加减。目前药材市场龙骨的伪品较多,价格昂贵却难以达到理想疗效,遂重用煅牡蛎一味。初诊酸枣仁的使用是日煎分三次服,虽睡眠改善,但日间出现思睡现象,遂在二诊之后减量、打粉、晚煎内服。近年来酸枣仁价格攀升,故采用煮散方式,一方面节约药材,减轻患者经济负担;另一方面增加药效溶出率,提升疗效。改日煎三服为晚煎内服,意在功专安眠,防止出现日间思睡。



啥是郁证失眠?


郁证失眠,是临床中常见的失眠共病类型,兼具脑病神经症状以及心身症状。
《Journal of Cellular and Molecular Medicine》2019年4月发布了一篇“睡眠障碍中的抑郁:双向关系、机制和治疗的综述”,指出约90%的抑郁症患者兼有失眠,失眠不仅是抑郁症的前驱表现,而且是抑郁症的独立危险因素,二者除具有因果关系,还具有复杂的双向联系。目前西医临床常运用苯二氮卓类等镇静抗抑郁药治疗失眠,但随着用药的延时、增量,耐药性及风险性也逐渐增加。


失眠

失眠,即反复经常性的睡眠减少,属于生理心理疾病,是指尽管有充足的睡眠机会和合适的睡眠环境,但对于睡眠时间和/或质量不满足,并且影响到日间社会功能的一种主观体验,临床主要表现为入睡困难、睡眠维持困难、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短、日间功能障碍等。


郁证

郁证是指脏腑气血失和引起病邪郁滞、瘀结、壅遏的一组疾病,狭义郁证即因情志拂郁,气机失和为主要病机所导致的病证;郁证临床常表现为情绪障碍如焦虑、抑郁状态,以悒悒不快为典型特征。


气郁是关键


郁证失眠好发于更年期、老年期、学业工作压力繁重人群,尤其以女性患者常见。该病病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关,气郁贯穿病程始终。

气郁内生

气郁多由患者自身气血阴阳的变化或者周围环境因素导致,如绝经前后出现的生理变化以及婚姻、家庭等因素导致情绪的不稳定性增加;年老脏气渐衰,阴阳气血失调,承受丧偶、独居、疾病等多重身心负担;学业工作压力较大,长期接受周围负性情绪刺激,悒悒不快。

临床表现

临床常表现为悲伤不乐、呵欠频频;或咽中如有炙脔、如有棉絮、如有虫扰;或神思恍惚、昏昏默默;或肢体重滞、倦怠乏力、忧闷不乐;亦或卑微恐惧、痞塞纳差、神色迷惘等症状。根据其临床特征,郁证可分显性、隐性两类,显性郁证具有典型的情志变化诱因,隐性郁证有郁证倾向的气质禀赋、人格特征或相关躯体化症状,症候表现隐匿难察。


郁证失眠“三分需药治,七分靠情治”。学习、工作、家庭、人际关系等精神压力影响日益凸显,精神内耗现象日渐普遍。无论是抗焦虑、抗抑郁、镇静安神的西药还是中药都是外源性的辅助治疗,减少精神内耗,建立积极的、高度环境适应性的心态才是主要的治疗手段。


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