狼疮性肾炎（LN）管理迎来全新拐点， 2025 共识重构治疗路径，13 条推荐直击临床要点：从诊断到维持治疗，从停药到妊娠管理，从免疫抑制到肾脏保护，无一遗漏。新内容、新药物、新策略，本文将逐条梳理精华！
一为何更新 EULAR 建议？挑战与创新并存！
此次 EULAR 狼疮性肾炎管理建议的更新，源于多重因素的推动，包括治疗手段革新与更高治疗目标的追求。肾脏疾病是 SLE 致残与致死的主要原因，管理优化至关重要。此次更新不仅简化、标准化原有建议，亦便于临床广泛应用。建议由全球多学科专家协作制定，确保内容科学、全面，虽缺乏非洲代表，仍具广泛适用性。
二慢性肾脏病（CKD）与狼疮：我们真的了解肾脏受累的深度吗？
在报告中深入阐释了此次建议的核心概念：对肾脏功能储备和慢性肾脏病（CKD）的全新认知 。
隐性肾脏功能储备：肾脏具备显著的功能储备。在狼疮早期，即便已有损伤，肌酐水平仍可能正常，掩盖病情。每次狼疮性肾炎发作都可能耗损储备，导致肌酐升高与肾功能显著下降。
CKD 的广泛定义与新分类：建议将 CKD 定义为肾脏结构或功能异常持续 ≥ 3 个月并影响健康。几乎所有持续血尿或蛋白尿（≥ 3 个月）的狼疮患者，均应视为 CKD。新分类以 eGFR 和白蛋白/肌酐比（ACR）为核心评估指标，肾损伤的标志包括白蛋白尿（ACR ≥ 30 mg/g）、血尿、肾小管电解质紊乱、组织/影像学异常、GFR 下降（< 60 mL/min/1.73 m²）等（见图 2）。
蛋白尿的预警价值：持续性轻度蛋白尿（ACR 30~300 mg/g）即提示 CKD 进展风险。白蛋白为主要蛋白成分，研究表明其水平与肾脏及心血管事件风险密切相关。若 GFR <60 mL/min 且蛋白尿 > 2 g/天，发展为终末期肾病的风险显著升高。
eGFR 的关键阈值：EULAR 明确指出，eGFR 低于 60 mL/min/1.73m² 是狼疮性肾病发展的「关键里程碑」，将显著增加死亡率、心脑血管事件和住院率。
高风险人群识别：部分患者更易进展或复发，需强化干预。不良预后因素包括：基线 GFR < 60、蛋白尿范围高、男性、高血压、慢性化指数 > 3 伴活动、肾活检见新月体或重度间质炎症。复发风险则关联：依从性差、治疗不足 3 年、初治缓解不佳、持续性病活、未用羟氯喹、年轻或男性、活检发现残余活动（AI ≥ 2）。
图 2：EULAR 狼疮性肾炎管理中慢性肾脏病（CKD）的关键概念及肾脏损伤标志物
三制定过程严谨吗？PICO 框架与证据分级确保科学性！
本次建议的制定严格遵循 PICO 问题框架 。核心问题聚焦于：诊断性肾活检的指征；狼疮性肾炎的治疗策略；非免疫治疗的有效性；治疗持续时间；以及重复肾活检的必要性 。建议的证据级别（LoE）和推荐分级（A、B、C、D）均参照牛津循证医学中心 2011 年证据级别标准 ，确保了建议的科学严谨性。
四核心治疗策略有何新突破？从诊断到长期管理的全面指导！
EULAR 新建议涵盖了狼疮性肾炎从诊断到长期管理的各个环节，尤其强调了早期干预、联合治疗及肾脏保护的关键作用 。
EULAR 狼疮性肾炎管理总括原则（2025 年更新）
EULAR 狼疮性肾炎管理 13 条建议（2025 年更新）
诊断
肾活检仍然是明确狼疮性肾炎诊断不可或缺的手段。对于出现持续性蛋白尿（UPCR ≥ 500 mg/g 或 ≥ 0.5 g/24 h）、肾小球性血尿，或原因不明的肾小球滤过率下降的患者，应尽早考虑活检。这不仅有助于确定病理类型，也为制定后续治疗方案提供关键依据。
治疗目标
新建议提出了更积极的治疗节奏。临床上应力求在 3 个月内保护或改善肾功能，同时使蛋白尿下降 25% 以上；6 个月达到 50% 的下降；12 个月内 UPCR 控制在 700 mg/g 以下，并尽可能维持更低水平。这一目标旨在尽早遏制慢性肾病进展。
糖皮质激素使用
活动期患者推荐给予静脉甲泼尼龙冲击治疗，随后逐步口服糖皮质激素，通常在 4 至 6 个月内减至泼尼松龙 ≤5 mg/天。若患者达到持续完全缓解，需评估病情允许的前提下，逐步停用激素，以降低长期副作用风险。
免疫抑制治疗调整
此次建议突出了早期联合免疫治疗的必要性。对于高危患者，可选用 MMF 或低剂量环磷酰胺联合贝利尤单抗、钙调磷酸酶抑制剂或奥妥珠单抗，疗效优于传统单药方案。此次新的建议不再区分 III/IV 型与 V 型的病理类型，给予医生更多治疗空间。对于进展迅速的患者，高剂量静脉环磷酰胺冲击仍为可选方案。
维持治疗与逐步停药
肾脏反应后，免疫抑制治疗应至少维持三年。维持期可选用 MMF、硫唑嘌呤或联合生物制剂。奥比妥珠单抗使用建议不超过 52 周。在连续缓解三年且评估复发风险较低的前提下，可考虑逐步减停。
难治性或复发性管理
若患者病情反复或持续活动，应及时评估现有治疗方案，并酌情调整免疫抑制或生物制剂的种类和剂量。建议尽早转至具备经验的专科中心，多学科协作是管理这类患者的关键。
重复肾活检
不推荐将重复活检作为常规措施。若临床出现治疗效果不佳、肾功能波动或计划停药等不确定情况，可根据个体情况考虑是否重复活检，以指导后续处理。
肾脏保护措施
除了免疫治疗，肾脏保护同样重要。对于有蛋白尿或高血压的患者，建议使用 RAAS 抑制剂。SGLT2 抑制剂此次被纳入建议，适用于稳定但存在蛋白尿或 eGFR 下降的患者。尽管目前数据不多，但在其他疾病中的肾脏保护作用值得参考。在使用时需注意泌尿系感染、脱水、酮症酸中毒等风险。此外，应根据患者心血管和骨代谢风险，合理选用他汀类药物和骨保护剂。
特殊病情的处理
合并血栓性微血管病变（如 APS 肾病、TTP 样、非典型溶血尿毒综合征）时，可酌情考虑糖皮质激素冲击、补体抑制剂、B 细胞清除剂、卡普赛珠单抗、血浆置换以及抗凝治疗。妊娠期患者若肾炎控制稳定、无系统活动表现，经孕前评估和药物调整后可考虑妊娠。终末期肾病患者如系统性疾病控制良好（6 个月以上），不应延误透析或肾移植时机。
五EULAR、ACR 与 KDIGO 的比较：有哪些关键点？
对比了 EULAR、美国风湿病学会（ACR）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在狼疮性肾炎管理建议上的异同。EULAR 的建议特点包括：在能够获得所有治疗方案的医疗环境下，推荐大多数患者使用联合治疗（如吗替麦考酚酯或低剂量环磷酰胺）；同时，指南不再区分增生性（III 类和 IV 类）与膜性（V 类）狼疮性肾炎（LN）类型，这一变化标志着与以往建议的不同；此外，指南为医生提供了更多灵活的治疗选择。