痛风是一种常见的代谢性疾病，随着近年来生活水平的日益提高，患者发病率呈逐年的上升趋势，其治疗和用药安全备受关注。本文详细阐述了痛风患者谨慎使用和禁忌用药的种类、机制及临床意义，旨在为临床医生合理用药提供参考，提高痛风患者的治疗效果和生活质量，减少药物不良反应的发生。
痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组异质性疾病，其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性关节炎、痛风石形成，严重者可出现关节致残和肾功能不全。在痛风的治疗过程中，除了采用生活方式干预和规范的降尿酸药物治疗外，了解并避免使用可能影响尿酸代谢、诱发痛风发作或加重病情的药物至关重要。
然而，临床实践中，由于患者常合并多种疾病，用药情况复杂，对痛风患者谨慎使用和禁忌用药的重视程度不足，导致痛风病情控制不佳及药物不良反应增加。因此，深入探讨痛风患者的用药禁忌具有重要的临床价值。
痛风患者谨慎使用的药物
小剂量阿司匹林
小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）常用于心血管疾病的一级和二级预防。然而，它会抑制肾脏对尿酸的排泄，导致血尿酸水平升高。阿司匹林抑制尿酸排泄的机制主要是通过竞争性抑制尿酸转运蛋白，减少尿酸的排出。
有研究表明，长期服用小剂量阿司匹林的患者，血尿酸水平可升高 10%~20%[1]。对于痛风患者，尤其是血尿酸控制不佳者，使用小剂量阿司匹林可能会增加痛风发作的风险。
但在某些情况下，如患者心血管疾病风险极高，使用阿司匹林的获益大于痛风发作风险增加的弊端时，可在密切监测血尿酸水平和痛风症状的同时，谨慎使用，并配合降尿酸药物治疗。
钙调神经磷酸酶抑制剂
环孢素和他克莫司是常用的钙调神经磷酸酶抑制剂，广泛应用于器官移植后的抗排异反应以及自身免疫性疾病的治疗。这类药物可通过影响肾脏血流动力学和肾小管功能，导致尿酸排泄减少，血尿酸升高。环孢素引起血尿酸升高的机制较为复杂，包括收缩肾血管，减少肾血流量，降低肾小球滤过率，以及抑制肾小管对尿酸的分泌等。
研究显示，使用环孢素治疗的肾移植患者，高尿酸血症的发生率可高达 50%~70%。他克莫司虽然肾毒性相对较小，但同样会干扰尿酸排泄，使血尿酸升高。痛风患者在使用这类药物时，应密切监测血尿酸水平，必要时调整药物剂量或更换药物，并积极采取降尿酸措施。
喹诺酮类抗生素
部分喹诺酮类抗生素如氧氟沙星、加替沙星等，可能会影响尿酸的代谢。其机制可能与药物干扰肾小管对尿酸的重吸收和分泌过程有关。临床研究发现，使用氧氟沙星治疗的患者中，约有 5%~10% 出现血尿酸升高。
虽然发生率相对较低，但对于痛风患者而言，仍需谨慎使用。在使用喹诺酮类抗生素期间，应密切关注血尿酸变化，若出现血尿酸明显升高或痛风发作，应及时停药并采取相应措施。
痛风患者的禁忌用药：
噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等，是临床上常用的降压和利尿药物。但它们对痛风患者是明确的禁忌药物。这类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸排泄减少，血尿酸水平显著升高。
长期使用噻嗪类利尿剂，可使血尿酸升高约 80~150 μmol/L[4]，痛风发作风险增加数倍。因此，痛风患者应避免使用噻嗪类利尿剂，若因高血压等疾病需要利尿治疗，可选择对尿酸代谢影响较小的利尿剂，如吲达帕胺等。
袢利尿剂
呋塞米、布美他尼等袢利尿剂同样会干扰尿酸的排泄，导致血尿酸升高。袢利尿剂主要作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制氯离子和钠离子的重吸收，从而间接减少尿酸的排泄。
临床研究表明，使用袢利尿剂治疗的患者中，约有 20%~30% 会出现不同程度的血尿酸升高[5]。痛风患者使用袢利尿剂后，痛风发作的风险明显增加，故应列为禁忌药物。
部分抗结核药物
吡嗪酰胺和乙胺丁醇是常用的抗结核药物，但对于痛风患者来说，使用时需格外谨慎，甚至在某些情况下应禁忌使用。吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸可抑制尿酸盐阴离子转运体 1（URAT1），阻碍尿酸的排泄，使血尿酸升高。
研究显示，使用吡嗪酰胺治疗的肺结核患者，血尿酸平均升高幅度可达 30%~50%[6]，极易诱发痛风发作。乙胺丁醇虽然升高血尿酸的作用相对较弱，但长期使用仍可能导致痛风患者血尿酸水平波动，增加痛风发作风险。
对于痛风合并结核病的患者，应在充分评估病情的基础上，权衡抗结核治疗的必要性和痛风发作的风险，必要时调整抗结核治疗方案，选择对尿酸代谢影响较小的药物。
临床实践中的建议
在临床实践中，医生应详细询问痛风患者的病史和用药情况，全面评估患者的病情和用药需求。对于合并其他疾病需要用药的痛风患者，应优先选择对尿酸代谢影响较小的药物。
在使用可能影响尿酸代谢的药物时，应密切监测血尿酸水平，定期评估痛风症状，及时调整治疗方案。同时，应加强对患者的健康教育，告知患者药物的潜在风险和注意事项，提高患者的用药依从性和自我管理能力。