每日一问：2025.10.24答复孔女士：孕38周，妊娠合并子宫肌瘤，什么样的子宫肌瘤适合在剖宫产时一并处理？
一、通常可以考虑在剖宫产时剔除的肌瘤（相对安全） 具备以下特征，医生在评估后可能会认为利大于弊，从而进行剔除： 1. 带蒂的浆膜下肌瘤：肌瘤通过一个细长的蒂与子宫表面相连，向子宫外突出。 这类肌瘤位置表浅，切除操作相对简单，对子宫壁的损伤小，出血风险较低。 2. 靠近子宫切口的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤： 肌瘤本身长在子宫肌层或向外突出，并且恰好位于剖宫产子宫切口（通常是子宫下段横切口）的附近。在完成胎儿娩出后，可以很方便地通过原切口或稍作延长来剔除肌瘤，无需在子宫上另作切口，避免了额外的创伤。 3. 单发、体积较小的肌壁间肌瘤： 数量少（1-2个），直径不大（例如＜5-6cm），且位置不深。手术难度和出血风险相对可控。
二、需要慎重考虑或通常不建议在剖宫产时剔除的肌瘤（高风险） 以下情况，医生通常会选择“仅行剖宫产，不处理肌瘤”，因为剔除手术可能导致严重并发症： 1. 巨大肌瘤：直径超过8-10cm，或肌瘤体积巨大，占据了大部分子宫体。 剔除巨大肌瘤会创面巨大，出血量会急剧增加，可能导致术中术后大出血，甚至需要输血或切除子宫。 2. 多发性肌瘤：子宫上弥漫分布着多个大小不一的肌瘤，若要剔除干净，需要在子宫上做多个切口，极大地破坏了子宫的结构完整性，出血风险极高，术后恢复慢，且大大增加了未来妊娠时子宫破裂的风险。 3. 位置特殊的肌瘤：位于子宫颈的肌瘤，长在子宫两侧阔韧带内的肌瘤，靠近子宫动静脉或输尿管的肌瘤，此处血供丰富，结构复杂，极易造成难以控制的大出血和输尿管膀胱损伤，手术风险极高。 4. 深部肌壁间肌瘤：肌瘤深深嵌入子宫肌层，甚至接近子宫内膜层。 剔除时需要切开很厚的子宫肌层，术后子宫壁会变得很薄，愈合困难，极大地增加了未来怀孕时子宫破裂的风险。 5. 胎盘附着部位的肌瘤：此区域血窦丰富，在胎儿娩出后本已容易出血，若再行肌瘤剔除，出血会异常凶猛，极其危险。 6. 患者一般情况不佳： 产妇本身有贫血、妊娠期高血压疾病、心脏病等基础病，或剖宫产术中情况不稳定。任何额外的手术操作都会增加风险，应以保障母儿安全为第一要务。
给您的建议： 孕期定期通过B超密切监测肌瘤的大小和变化，在孕晚期和决定剖宫产时，和医生详细讨论您的肌瘤情况，做好两手准备；理解医生可能出于安全考虑，建议不处理肌瘤，很多肌瘤在产后会因为激素水平下降而自然缩小，所以不要太过担心。