《求医诊脉说》：“至虚有盛候，大实有羸状”。
临床上遇到很多患者主诉是疲劳，精神倦怠或者体力不足，但这些症状不全是虚损导致，有一部分人因为局部经络不通、气机不畅而出现局部“虚象”，亦有虚实夹杂者，故不能简单地全以虚劳论治。
书接上文，以近期接诊进补后出现痤疮、腰酸疲劳的患者为例，以强调不可见虚象就盲目进补。
01
初诊
患者中年男性
2025-5-3
主诉：腰酸痛、沉重疲劳数日。
现病史：患者既往体健，诉数日前因自感腰酸软、不耐疲劳，自行服用“壮腰健肾丸”后出现腰酸痛，沉重疲劳，弯腰片刻后加重，腰部肌肉有紧裹感（“像被抓捏住一样”），伴额部痤疮，出现夜尿，大便粘。脉弦滑数实，两寸上过腕横纹（即溢脉），舌红苔黄厚。
诊断：腰痛，上热下湿
方用黄连温胆汤加减，具体如下：
半夏10 陈皮10 竹茹 10 枳实15
茯神30 生甘草5 大枣15 黄连5
肉桂5 黄柏5 芦根30 牛膝15
薏苡仁60
3剂，饭后服
分析：患者一开始感腰酸、易疲劳，或许因当时当地气温高，且偶有大雨，空气湿度高，患者下班后喜室外暴走、出大汗，腠理大开而感湿邪；自服“壮腰健肾丸”后腰部症状加重，且出现额部痤疮，乃因体质壮实误用补药之后药力无处安放而化湿化火，火性炎上故出现痤疮；人体乃一整体，火旺亢于上，则潜藏回纳到下部的火相对减少，出现夜尿这一肾阳虚假象。
法当清热祛湿，考虑到当时气温较高，而祛湿药多温燥，大剂量用之恐助热，故先用黄连温胆汤加减（当然，可以选别的方，如枳实导滞丸等）以清热为主祛湿为辅。因痤疮明显，故用大剂量薏苡仁清热排脓散结，配合泻肺经气分实热的芦根，对症下药。用少量肉桂，一来反佐，二来针对上述肾阳虚假象。
02
二诊
2025-5-7
患者微信诉额部痤疮已消，腰部症状缓解不明显，无夜尿，余症大致同前。
方用肾着汤合鸡鸣散加减，具体如下：
干姜10 茯苓30 生白术30 甘草15
槟榔15 陈皮15 木瓜15 紫苏梗15
薏苡仁90 川芎10 秦艽10
5剂，饭前服
分析：额部痤疮已消，无夜尿，上部火热已除，可大胆祛湿舒筋除痹。
肾着汤，又名甘姜苓术汤，出自《金匮要略》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴， 小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱， 甘草干姜茯苓白术汤。”正对本例腰酸沉重疲劳，局部肌肉紧裹感。
鸡鸣散取自《朱氏集验方》，其组成包括：槟榔（七枚）、陈皮（去白）、木瓜（各一两）、吴茱萸（三钱）、紫苏叶（二钱）、桔梗（去芦）、生姜（和皮，五片），能行气化湿、宣化寒浊、舒筋止痛，据传在五更鸡鸣时分，空腹服用效果更佳，因五更鸡鸣是阳升之时，取阳升则阴降之意。
本例运用时去吴茱萸减干姜量避免温燥太过；去桔梗使药力专走于下；紫苏叶改为苏梗，因梗即植物的主茎，腰是人体的“主茎”，以主茎治“主茎”，即中医的取类比象思维；再配合大剂量薏苡仁取其祛湿散结之效。嘱患者饭前空腹服药，服后进食，更利于药力留于下焦、腰部，加强药效。合方后药性下行的力量较强，可令邪有出路，把湿邪从大便排出。
03
三诊
2025-5-13
服药后患者非常开心地连发数条微信语音，大呼腰上那种被抓捏住的感觉消失了，疲劳酸痛亦大幅好转，仅骶尾部留有一丝酸感。并告知服用最后两剂药时大便溏稀，正是上文所言的排病反应。
干姜10 茯苓30 炒白术30 炙甘草15
槟榔10 陈皮15 木瓜15 紫苏梗15
生白术改炒白术，槟榔薏苡仁减量以巩固疗效，缓收全功。
