摘要：肾细胞癌是常见泌尿系统肿瘤，肾部分切除术 （partial nephrectomy，PN） 是治疗肾癌的主要方法之一。 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组根据中国腹腔镜及机器人肾部分切除术的应用现状，结合国 内外最新的理论与实践，经专家广泛讨论，制定中国肾肿瘤腹腔镜及机器人肾部分切除术专家共识，以期给 PN 在肾肿瘤患者治疗中得到规范的应用提供理论依据。

关键词：肾肿瘤；腹腔镜肾部分切除术；机器人肾部分切除术；专家共识

中图分类号：R699.2          文献标识码：A        文章编号：1674-7410(2021)04-0001-05

约85%的肾肿瘤是肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）[1] ，RCC约占所有新发癌症的3.8%[2]。自1988—2014 年我国RCC的发病率呈上升趋势，2014年的发病率为4.99/10万[3- 4]。随着微创治疗理念的普及，手术技术、手术器械的发展，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）已经成为小肾癌（最大直径≤4 cm）的首选手术治疗方式。腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）和机器人辅助肾部分切除术（robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN）已经广泛开展应用[5] ，LPN和RAPN已经成为国内重要的PN手术方式。由于PN相对较高的围术期风险，需要谨慎实施。本共识参考2019版中国肾细胞癌诊断治疗指南[3]、2021版欧洲泌尿外科学会肾细胞癌指南[6]、2021 版美国国立综合癌症网络肾细胞癌指南[7] ，结合最新文献及中国临床实践，经中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组专家广泛讨论，以期提高临床医生理论水平和实践能力，使LPN和 RAPN在肾肿瘤治疗中得到安全有效的应用。

1 术前评估与诊断

根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）和PN手术是临床局限性RCC的治愈性治疗选择。有丰富临床经验的医疗中心将LPN和开放PN比较发现，无进展生存期 （progression free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）无差异[8]。RAPN是腹腔镜手术的一种，应该与 LPN 有一致的结果，但每一种治疗选择都伴随有相应的获益及风险。在制定治疗方案之前应该进行必要的评估，以实现更好的肿瘤学控制，提高手术安全性、降低手术相关风险。本共识建议采用 2017版美国癌症联合委员会肾癌 TNM 临床分期系统和世界卫生组织/国际泌尿病理协会分级系统[9- 10]，对RCC进行临床分期和分级，结合患者总体状况，做出治疗决策。

1.1 初始评估  LPN手术风险包括麻醉、出血、周围组织和器官损伤、静脉血栓栓塞症、切口感染和其他部位感染等。术前评估建议包括详细的病史询问和体格检查，评估一般身体状态，包括心血管、呼吸、内分泌、神经肌肉等系统功能。实验室检查包括全血细胞计数、凝血功能、红细胞沉降率、血清肌酐、肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）、肝功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血清钙、血型、感染筛查和尿液分析等。对于邻近或侵犯集合系统的中央型肾肿瘤，应行尿脱落细胞学检查。目前尚无公认的用于肾癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。

术前评估应重点关注肾功能储备。由于手术损伤或肾动脉阻断引起的缺血再灌注损伤，PN 后患者肾功能会下降。26%的初诊肾细胞癌患者，虽然基线血清肌酐水平处于正常范围，但GFR≤60 ml/min[11]。当肾功能受损时，如血清肌酐升高或 GFR 显著降低，尤其对于多发或双侧肿瘤的患者，建议使用核素肾图来评估分肾功能[11]。由于 RCC 转移的常见部位是肺（约64%）[12]，因此一般建议术前行胸部CT检查。对于有临床症状或实验室检查异常的患者，根据个体情况建议行骨扫描、脑 CT 或 MRI 检查，PET-CT目前不是常规推荐的术前检查。建议术前对静脉血栓栓塞症风险进行评估，采用药物或机械方式进行预防[13]。

1.2 术前影像学评估  在LPN和RAPN术前应进行肾肿瘤的临床分期。包括平扫和增强 CT检查，既可协助定性诊断，还可对肿瘤的侵犯范围、双肾形态及功能进行评估。增强 MRI或超声检查对不典型的肾肿瘤病变的诊断有帮助。可以利用 PADUA评分系统或 R.E.N.A.L.评分等对肿瘤复杂程度进行评估[14-15]。推荐应用基于增强CT或MRI的三维影像重建，可以精确地显示解剖关系，评估手术的复杂程度。对于肾门部肾肿瘤，结合术前三维影像等技术，可以显著提高手术安全性和可行性[16]。利用全息影像技术进行术中导航，通过体外对准三维影像，将三维影像与腹腔镜或机器人影像中的真实结构进行融合，协助术者在术中对重要的解剖结构进行定位、识别，减少术中组织和器官损伤，降低手术并发症和提高手术成功率[17]。

2 手术适应证与禁忌证

2.1 适应证 依据中国肾细胞癌诊断治疗指南，PN 绝对适应证包括：发生于解剖性或功能性孤立肾的肾癌，对侧肾功能不全或无功能者，家族性 RCC，双侧肾癌等。PN 相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病 （如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者[3]。无论是开放PN还是LPN和RAPN都应作为T1期肾肿瘤的治疗选择。对于孤肾、双侧肾肿瘤或慢性肾病的 T2期肾细胞癌患者，如果技术可行，应考虑 PN。对于经选择的 T2 期肾癌患者，PN与 RN在肿瘤控制方面无明显差异。是否选择PN取决于术者的经验及肿瘤的位置和深度[6-7]。LPN适应证在遵循开放 PN适应证的情况下，主要决定于术者的经验和技术水平及医疗中心的综合实力。

2.2 LPN禁忌证 包括局部或远处转移、伴肾静脉血栓等，未纠正的凝血障碍、脓毒血症和腹膜炎，严重慢性阻塞性肺疾病，体质较差不能耐受麻醉等。

2.3 特殊类型肾肿瘤 遗传性肾癌患者可能需要重复手术干预，大多数遗传性 RCC 推荐采用 PN 的手术方式。Bosniak Ⅲ型及以上肾囊肿应采取外科治疗，主要治疗方式是 PN。乳头状Ⅰ型 RCC呈肾外生长、分级低、恶性潜能低，75%以上的肿瘤可以通过PN 手术治疗。对于血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤最大径>4 cm、育龄女性、随访或就医困难的患者以及持续疼痛或急性或反复出血的患者，可以通过PN治疗[6]。

2.4 转移性 RCC的减瘤手术 晚期或转移性肾癌已突破肾周围筋膜，或伴区域淋巴结转移或远处转移，应以系统治疗为主。根据患者自身情况，可考虑同时采取原发灶减瘤的 PN。其中减瘤性 PN 被证明与转移性RCC患者的OS改善有关，尽管这种获益仅限于原发肿瘤<4 cm的患者[18]。

2.5 手术方式的选择 对于熟练的外科医师来说，LPN、RAPN和开放PN可获得类似的肿瘤学结果。选择 PN手术方式取决于医院条件、术者技术和基于患者知情同意的选择。一项对手术后7年肿瘤结果的研究发现，LPN和开放 PN术后无转移生存率分别为97.5%和 97.3%，差异无统计学意义（P=0.47）[19]。LPN和开放PN的肿瘤学控制结果相似，但降低了总体并发症的发生[20]。围术期并发症方面，微创手术减少30 d内手术并发症、围术期输血、住院时间、再住院和再手术的发生率[21]。RAPN 的优势为并发症少，失血量少，住院时间短[22]。但在肿瘤学控制方面包括PFS和OS，差异无统计学意义[23]。对于复杂的肾肿瘤，RAPN更有优势。近年的研究显示，切除肿瘤周围肾实质的厚度对疗效无影响。肾肿瘤剜除术（tumor enucleation，TE）是沿肾肿瘤与正常肾实质之间的自然平面进行分离，不切除周围正常肾组织，完整切除肿瘤的一种PN。与传统的PN相比，TE是一种有效且安全的T1期肾肿瘤治疗方法[24]。大多数局限性肾癌假包膜完整，容易与正常组织分离。但当假包膜不完整时，TE是否能够保证切缘阴性目前尚有争议。与标准的PN和RN相比，单纯TE在PFS和肿瘤特异性生存方面具有可比性[25]。美国泌尿外科学会指南建议，在需要最大限度保存肾实质的前提下，TE可用于某些家族性和多灶性肿瘤的治疗[26]。楔形切除的 PN应用及研究逐渐减少。

3 手术要点

LPN和RAPN手术目标包括完整切除肿瘤且外科切缘阴性，最大限度保留正常肾单位，避免近期和远期并发症[27]。

3.1 外科切缘 外科切缘阳性（positive surgical margins，PSM）是指病理检查提示切缘上有明确的肿瘤细胞残留，PN手术中PSM为2%~8%[28]。术中冰冻切片分析对确定 PSM 的风险没有影响[29]。对于肉眼观察切缘有完整肾组织包绕的病例，术中不需要进行切缘组织冰冻病理检查。PSM对肿瘤预后的潜在不良影响仍存在争议。大多数回顾性分析报告表明，PSM并不代表转移风险更高或肿瘤特异性生存降低[30]。研究显示，在PSM患者中，16%的患者有局部肿瘤复发，而在阴性切缘患者中，这一比例为3%[31]。对于PSM的状况，应详细告知患者，并进行更严格随访复查，必要时积极二次局部治疗。

3.2 肾功能保护 PN过程中应尽量保护患者的肾功能。影响PN患者术后肾功能水平的因素有很多，如术前肾功能水平、手术热缺血时间、切除正常肾组织范围、术中出血量以及缝合方式等[32-34]。有研究显示切除正常肾组织范围对于PN术后肾功能影响强于热缺血时间产生的影响[33]。TE可最大限度减少正常肾组织的切除，但是需要警惕PSM的风险。采取连续缝合和倒刺缝线的应用可以缩短热缺血时间，减少术中出血量[35- 36]。应尽量将热缺血时间控制在25~30 min。肾功能损害与热缺血时间及阻断方式有关。区域荧光血流可视化成像、早期序贯开放血流、分支肾动脉阻断、肾段动脉阻断及无阻断等肾动脉控制技术，能够减少肾实质缺血范围，降低缺血再灌注损伤[37]。如果预期阻断时间>30 min，局部降温是保护肾功能最好的办法。经肾动脉、输尿管肾盂、肾脏表面的途径灌注冰水能降低肾实质温度，延长缺血耐受时间[38-39]，患肾切取工作台手术联合自体肾移植术为复杂肾肿瘤行保留肾单位手术提供了一种选择[40]。

3.3 并发症处理

3.3.1 出血 术中肾动脉阻断不全、肾异位动脉未阻断、误伤副肾动脉或肾动脉分支都可导致术中出血。PN手术强调完全阻断肾动脉，必要时同时阻断肾动脉和肾静脉。若为微创手术，必要时改为开放手术或者行根治性肾切除。术后出血主要原因是术中集合系统和开放的肾段动脉未完全缝合关闭。术后出血早期可以采取严密监测，对症处理。必要时行肾血管造影确定活动性出血点，行肾段动脉血管栓塞止血。严重的顽固性出血需要二次手术探查止血。

3.3.2 漏尿 PN后出现持续性引流出尿液，多提示漏尿。考虑术中集合系统缝合不完全，或者尿路梗阻导致尿液引流不畅，可检测引流液肌酐水平进行明确诊断，如与尿肌酐水平一致，则考虑漏尿。若尿路无明显梗阻，大多数漏尿可自愈。当存在明显的肾积水或持续性尿外漏时，需放置输尿管双J管。多数尿瘘通过保守治疗可自愈，少数需二次手术处理。

3.3.3 肾功能不全 功能性或解剖性孤立肾患者PN后容易出现不同程度的肾功能不全，可能与术中热缺血和切除病灶附近的部分正常肾组织有关。这种肾功能不全一般比较轻微，多可自愈。严重的肾功能不全需行临时或长期血液透析，在术前应告知患者此风险。

3.3.4 肿瘤复发 pT1RCC患者行PN后，肾肿瘤复发率为 0.5%~2.0%[41]。尽管PN后有肿瘤局部复发的风险，但患者肿瘤特异性病死率与RN相似。PN患者术后中位局部复发时间短于RN患者，初次PN病理分期为 T1a患者中位复发时间长于T1a以上分期患者。复发病灶完整切除患者可获得较长生存时间[42]。

4 随访

推荐使用RCC风险评分系统，如加州大学洛杉矶分校 RCC 综合分期系统[43]，为患者制定个体化随访方案，可参照《中国泌尿男生殖系肿瘤手术后随访方案专家共识》[44]。随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查、尿常规、血常规、尿素氮、肌酐。如考虑肾功能受损或有转移，可以行 GFR、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和血清钙、胸部平扫 CT 检查。如果碱性磷酸酶异常升高和（或）存在骨痛，行骨扫描检查。出现神经系统相关症状，行头部MRI扫描。术后3~12个月内做腹部超声、CT 或 MRI检查作为基线参考；行胸部CT检查排除转移[44]，此后根据每位RCC患者的危险度分组，进行3年内的密集随访和3年后的终身随访。随访对于评估功能预后和限制肾功能损害、终末期肾病和心血管疾病等长期后遗症也很重要[45]。