'摘要( 抗磷脂综合征是以抗磷脂抗体介导的# 以动静脉血栓形成' 病理妊娠或血小板 减少为临床表现特征的一系列综合征& 近年来# 妊娠合并抗磷脂综合征导致的不良母胎结局 愈加引起重视& 对妊娠合并抗磷脂综合征的患者及早诊断及治疗# 可大幅减少不良母胎结 局# 本文对抗磷脂综合征在产科领域的诊疗作一综述& '关键词( 抗磷脂综合征, 妊娠, 抗磷脂抗体, 抗凝治疗 , 免疫调节治疗

      卵泡是哺乳动物生殖系统的核心功能单位，大 量研究正致力于阐明卵泡形成的具体机制。在女性 生殖周期里，卵泡发育涉及神经调节、神经内分泌 调节、内分泌调节以及旁分泌和自分泌等一系列高 度协调的生理过程。卵母细胞的成熟需要经历一段 漫长而复杂的发育过程才能获得受精和形成胚胎 的能力。颗粒细胞是组成卵泡的重要细胞之一，随 着对颗粒细胞功能和作用机制更深入地研究，发现 其在卵母细胞发育过程中起着至关重要的作用。大 量研究证明，卵泡是在与颗粒细胞相关的连接蛋 白、激素和细胞因子共同作用下发育成熟的。 

  1.卵泡的发育

 1.1 卵泡的结构 卵泡是女性生殖系统的基本功能单位，由膜细胞、颗粒细胞和卵母细胞组成。膜细 胞和颗粒细胞之间是基底膜，卵母细胞和颗粒细胞 由透明带间隔。透明带是一种围绕在卵母细胞外的 基质，形成于初级卵泡阶段，主要由卵母细胞分泌 的糖蛋白组成，同时也作为一种保护卵母细胞的屏 障，移植时还可以保护胚胎并可防止多精入卵。 

1.2 卵泡的功能 卵泡按发育顺序分为：原始卵 泡—生长卵泡（初级卵泡、次级卵泡）—成熟卵泡； 按形态结构分为：原始卵泡—窦前卵泡—窦状卵 泡—成熟卵泡。卵泡个数在胎儿时期就已确定，因 此卵巢的衰老与始基卵泡池卵泡的减少或衰竭有 关。窦状卵泡发育阶段，大部分卵泡闭锁凋亡，少数 到达青春期后，在周期性促性腺激素作用下发育为 窦状卵泡。成熟的卵泡是女性生育期周期性分泌雌 激素的主要来源，每个生理周期中，在卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）峰作用下募集得 到优势卵泡，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰促进卵泡排出成熟卵母细胞，剩余卵泡结构转变 为黄体，主要由膜细胞和颗粒细胞组成。 

1.3 卵泡发育影响因素 多种因素可影响卵泡的 发育，包括卵泡自身因素和外在因素。多种基因突 变可致卵泡发育障碍，已知的转录因子NR5AI、 NOBOX、FIGLA和FOXL2基因突变能影响性腺发育， 导致早发性卵巢功能不全（POI）[1]。大量研究证明， 生命早期暴露于有害化学物质中，包括内分泌干扰 物质，后期可导致一系列疾病发生，生殖细胞是最 易受化学药物暴露损伤的细胞之一，特别是在减数 分裂期和卵泡形成期[2]。 

2 颗粒细胞功能 

原始颗粒细胞围绕在卵母细胞周围分化成两 种结构和功能不同的亚型：卵丘细胞和壁层颗粒细 胞。卵丘细胞直接与卵母细胞接触，构成的特殊结 构叫卵丘卵母复合体 （cumulus -oocyte complex， COC），卵丘细胞参与细胞增殖和代谢；壁层颗粒细 胞分布在卵泡壁，靠近基底膜和膜细胞，参与细胞 分化和信号转导[3]，可诱导为非整合的诱导多能干 细胞[4]。壁层颗粒细胞还是类固醇激素生成的主要 细胞，以旁分泌的方式促进卵泡发育。FSH由脑垂体 分泌，是下丘脑-垂体-性腺轴中的重要激素。颗粒 细胞表面有丰富的受体，如：FSH受体、LH受体和雌 激素受体。FSH与颗粒细胞上的FSH受体结合后，产 生多种信号分子，促进卵泡募集，卵母细胞生长，使 窦前卵泡向窦状卵泡发育，同时也促进颗粒细胞增 殖和细胞内芳香化酶的合成，芳香化酶催化雄激素 转化为雌激素[5]。LH同样由脑垂体分泌，其作用是发 动卵母细胞减数分裂、排卵、促进卵泡分化成黄体。 LH峰作用于颗粒细胞上的LH受体，诱导卵丘颗粒细 胞分泌透明质酸，使输卵管捕获卵巢排出的卵子[6]。 颗粒细胞表达的雌激素受体在雌激素刺激下诱导 卵泡发育成熟和排卵。

 2.1 颗粒细胞-卵母细胞间的相互作用 卵母细胞 的成熟依靠卵巢和卵泡微环境自身稳态的维持。卵 母细胞与颗粒细胞间的相互作用随着卵泡的不同 发育阶段以不同的方式相互联系[7]，间隙连接在其 中发挥着重要作用。间隙连接是两个相邻细胞间的 一种微小型膜包绕的水通道蛋白，颗粒细胞、卵母 细胞和膜细胞通过这些通道相互输送营养物质和 信号分子，从而协调各细胞间的活动。小鼠卵泡发 展到次级卵泡阶段时，卵母细胞和颗粒细胞间表达 间隙连接蛋白37（悦曾猿苑），悦曾猿苑作为一种特异性连接卵母细胞与颗粒细胞的连接蛋白，当缺乏时，卵母 细胞未能获得减数分裂能力而停止发育[8]。另一重 要的间隙连接蛋白源猿（悦曾源猿），随着卵泡发育，颗粒 细胞表面的Cx43表达量增多，Cx43表达减少可表现 为颗粒细胞生长缓慢，卵母细胞缺陷，卵泡发育到 单层颗粒细胞阶段便停止生长。 早期作用于卵母细胞和颗粒细胞间的信号因 子，在最初的募集中发挥着重要作用。生长分化因 子9（growth differentiation factors 9，GDF9）和BMP15 （bone morphogenetic proteins 15）属于转化生长因子 茁（TGF茁）超家族成员，是卵泡发育中的重要因子。 BMP15和GDF9通过抑制LH、FSH受体mRNA的表达 来抑制促性腺激素诱导颗粒细胞合成孕酮，从而调 控卵泡发育和成熟。GDF9只在卵母细胞中表达，而 BMP15最初认为来源于卵母细胞，后来在卵丘细胞、 颗粒细胞和体细胞都有检测到[9]。卵泡形成早期阶 段主要由GDF9调控，后期阶段主要由BMP15调控。 GDF9/BMP15 异常调节或自发突变都可能改变细胞 内信号通路，影响卵巢功能，进而导致女性生殖性 疾病[10]。当BMP15基因突变时，生成的BMP15未能有 效刺激颗粒细胞生长，可导致原发性或继发性闭经 甚至POI[11]，卵母细胞特异性表达的Nobox基因突变 也可引起GDF-9转录激活缺陷，发展为POI[12]。 卵母细胞内高浓度环磷酸腺苷（cAMP）是细胞 减数分裂停滞的重要因素，卵母细胞成熟抑制剂 （OMI）可提高细胞内cAMP水平。最新研究表明卵泡 液中的C型利钠肽（C-type natriuretic peptide,CNP）、 脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）及次黄嘌呤等 可作为OMI，维持卵母细胞减数分裂抑制状态，LH 通过降低CNP和BNP的表达而缓解抑制效应[13]。 CNP、BNP由壁层颗粒细胞分泌至滤泡，其受体Npr2 主要在卵丘细胞上表达，CNP与Npr2结合后，卵丘细 胞环鸟苷酸（糟郧酝孕）水平增高，cGMP经间隙连接传 递至卵母细胞抑制磷酸二酯酶3A（PDE3A）活性，阻 碍cAMP降解[14]，维持细胞减数分裂抑制状态，从而 提高了哺乳动物发育潜能。 可见，颗粒细胞和卵母细胞主要通过间隙连接 传递各种细胞因子，促进彼此生长，维持卵泡适当 的发育速度。 

2.2 颗粒细胞-膜细胞间的相互作用 次级卵泡阶 段开始形成卵泡膜细胞，膜细胞起源于卵巢基质中 的成纤维细胞，内含大量脂类物质和滑面内质网并 存在丰富的LH受体，LH促进膜细胞内固醇类物质 经胆固醇侧链裂解酶P450合成孕烯醇酮，然后经17琢-羟化酶（CYP17）催化为脱氢表雄酮，最后在3茁 羟化类固醇脱氢酶（3茁-HSD）作用下合成睾酮。膜 细胞内睾酮经基底膜转运至颗粒细胞后，FSH可促 进颗粒细胞内芳香化酶将睾酮催化成雌激素，即经 典的两细胞两促性腺激素学说。

 3 颗粒细胞与卵母细胞参与的主要信号通路 

3.1 卵泡激活和发育相关信号通路 始基卵泡的激活首先发生 颗粒细胞改变而后刺激卵母细胞生长。研究发现， 次级卵泡之前的卵泡还未形成功能性FSH受体，早 期颗粒细胞产生cAM孕，通过间隙连接转运到卵母 细胞，颗粒细胞和始基卵泡在cAMP信号通路激动 剂激动下，芳香化酶和FSH受体表达量增多，高水平 的cAMP可维持卵母细胞停止在减数分裂期，而低水 平的cAMP则发动减数分裂[15]。可见，内源性cAMP激 活剂在卵泡最初募集后的分化中具有非常重要的 作用。 许多卵母细胞中的信号通路都被报道与 卵泡的激活相关。PI3K信号通路、哺乳动物雷帕霉 素靶蛋白复合物1 （mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1）信号通路及一些卵母细胞特异 性转录因子都具有调节激活休眠状态卵母细胞的 作用[16]。PI3K/AKT信号通路在始基卵泡最初募集期 间发挥着主要作用，通过敲除小鼠卵母细胞特异性 基因Pten（Phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10）过度激活PI3K信号通路，引起始基 卵泡过度活化，导致成年期卵巢始基卵泡迅速消耗 和POI[17]。PI3K/AKT信号通路下游的主要转录调节 因子FOXO3（Forkhead box O3）被激活的PI3K途径磷 酸化而受抑制，而活化的FOXO3通过抑制卵子发生 和卵泡形成过程中必要的基因而阻断始基卵泡激 活[18]。因此，PI3K/AKT信号通路可通过控制FOXO3 的磷酸化调节卵子发生过程。结 节 性 硬 化 复 合 物 （tuberous sclerosis complex，TSC）和mTORC1也可调 节卵母细胞的生长。小鼠实验中，通过敲除TSC1或 TSC2激活mTORC员，导致休眠状态的始基卵泡过度 激活，这可能与核糖体蛋白S6（rpS6）激酶1/rpS6信号 通路上调，促进卵母细胞中蛋白质翻译和核糖体合 成有关[19]。在女性生殖功能方面，mTOR信号通路在 调节卵母细胞生长发育和卵泡激活上发挥着重要作用，但卵母细胞和卵巢各发育阶段相关的上下游 分子机制仍需要更深入探索。 有丝分裂原活化蛋白激酶 （mitogen-activated proteinkinases，MAPK）在真核生 物中广泛表达并高度保守，是将细胞外信号传导至 细胞核内的重要传递者。MAPK信号通路在细胞增 殖、应激、凋亡免疫防御和卵泡发育过程中发挥着 重要作用，具有控制细胞生长、分化和凋亡等生物 功能。其中MAPK级联反应中的胞外信号调节激酶 （ERK）1、2和p38分别通过正向和负向调节颗粒细胞 的生长凋亡，从而调控卵泡的生长发育。FSH可激活 颗粒细胞中的ERK1/2磷酸激酶，诱导甾体激素的生 成[20]。也可激活颗粒细胞中p38激酶，促进p450arom mRNA的表达，从而提高雌激素水平。卵巢细胞中， 葡萄糖通过MAPK调节胰岛素介导的信号转导，与 FSH和LH共同调节卵巢功能[21]。 

3.2 卵泡闭锁相关信号通路———Beclin-1/Bcl-2信 号通路 Beclin-1是PI3K-芋复合物的组成部分，含 有Bcl-2同源性3（BH3）结构域[22]，属于Bcl-2结合蛋 白。Bcl-2家族是哺乳动物卵巢发育过程中细胞凋亡 的重要调控因子，其成员中的Bcl2l1和Bcl-2还参与 自噬调节，自噬可发生在与凋亡相关的颗粒细胞与 卵母细胞中，决定卵泡的生长或闭锁[23]，研究发现， Beclin可调节黄体寿命，孕鼠卵巢颗粒细胞缺乏 beclin-1基因会使孕酮分泌减少从而易引起早产[24]， Beclin-1与抗凋亡蛋白Bcl-2共同维持细胞自噬和 凋亡间的平衡，适当自噬可抑制凋亡，而自噬过度 也能促进凋亡，自噬体的积累是调控细胞凋亡的重 要因素，二者的相互作用在卵泡生长和闭锁、生殖 方面发挥着重要作用。

 4 结语 颗粒细胞产生多种物质可作为支持卵母细胞 生长成熟的营养物质，卵母细胞也分泌多种细胞因 子作用于颗粒细胞表面上相应的受体，促进颗粒细 胞的增殖和分化，其中间隙连接在信息传递和物质 转运上起了重要的连接作用。颗粒细胞和卵母细胞 间的相互作用共同调节卵泡成熟、排卵和受精过 程，涉及的信号通路复杂多样且相互交叉。目前卵 泡发育的相关研究已取得巨大进展，但仍有很多关 键性的问题尚未解决，需更进一步探索，了解各类 分子在人类卵巢卵泡形成过程中的作用机制，为临 床上女性不孕不育诊断和治疗提供更多的理论依 据和实践基础。