病例

首诊——2017年5月18日

患者：王某，男，38岁，长春人。

主诉：腰痛、双下肢无力2个月。

病史：2个月前久坐后出现腰痛、双下肢无力，曾到吉大一院骨科就诊，拍MRI后诊断为“腰椎间盘突出症”，予以物理治疗无效。为求中医治疗，今日来诊。

查体：轻微剪刀步态，肱二、肱三、桡骨膜反射亢进，霍夫曼征（+），跟膝腱反射亢进，巴宾斯基征（+），髌阵挛（+），踝阵挛（+）；腰部压痛（－），无放射痛，直腿抬高试验（－），腰大肌压痛（+），托马斯征（+）。

追问：家族成员是否有类似症状？

答：没有。

腰痛出现后下肢无力症状是否加重？

答：没有。

影像：自带腰椎MRI示：腰4-5椎间盘突出。

诊断：腰大肌损伤

运动神经元病？

考虑：1、腰痛为腰大肌损伤所致。

2、下肢无力与腰椎间盘突出无关。

处置：双下肢无力考虑运动神经元病，建议到神经内科检查。

二诊——2017年7月11日

自述：在吉大一院神经内科就诊，未能明确诊断，建议休息，观察病情。

主诉：同前。

查体：同前。

追问：近期症状是否加重？

答：没有。

处置：建议前往北京明确诊断。

三诊——2017年8月15日

自述：在北京301医院神经内科就诊，诊断为“遗传性痉挛性截瘫”。为求中医治疗前来就诊。

查体：同前。

追问：家族成员是否有类似疾病？

答：询问其父证实，有两位姑姑患有类似疾病。

处置：嘱其放松心态，目前病情稳定，无明显加重趋势。建议尝试接受针灸治疗。建议尝试练习太极拳或八段锦，降低肌张力，延缓病情发展。

讨论

首诊患者步入诊室时呈轻微剪刀步态，考虑中枢神经系统有问题。主诉腰痛、下肢无力，与常见腰腿痛不同，心中否定“腰椎间盘突出症”。查生理反射亢进、病理反射存在，证实先前中枢神经系统疾病的印象诊断，追问其家族成员是否有类似症状，患者否认，排除遗传类疾病的诊断；但仍不能确诊，建议到当地专科就诊明确诊断。追问其腰痛出现后是否有下肢症状加重，患者否认，进一步证实下肢无力确与腰椎间盘突出无关。查体腰部压痛（－），无放射痛，直腿抬高试验（－），虽MRI示腰椎间盘突出，舍影像而从体征，排除腰椎间盘突出症诊断。患者久坐后腰痛，起立困难，加之腰大肌压痛（+），托马斯征（+），诊断为“腰大肌损伤”。

二诊主诉、体征同前，吉大一院未能明确诊断。仍考虑中枢神经系统疾病，建议前往北京明确诊断。

三诊主诉、体征同前，北京301医院神经内科诊断为“遗传性痉挛性截瘫”，回家询问父亲后证实两位姑姑有此疾病，证实先前推测（其实并无根据，只是感觉）。见患者求治无门，精神压力较大，遂嘱其放松心态，此类疾病进展缓慢，针灸对神经损伤类疾病有一定治疗作用，建议尝试接受针灸治疗；太极拳、八段锦运动柔和，建议尝试练习，以降低肌张力，延缓病情发展。