【时间】2024年12月27日
【地点】广州中医药大学深圳医院 619诊室
【患者】张某，男，57岁，医生
【主诉】右下肢疼痛6月余。
【病史】6月前出现右下肢疼痛。坐位、卧位减轻，久立、久行加重。站立10分钟或行走100米以上剧痛难忍，开始到处就医。
福田**医院：门诊查MRI诊断为“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”，予体外冲击波、微波、局部封闭等治疗疼痛减轻，1-2天后病情反复，疼痛加重；予甲钴胺、塞来昔布、乙哌立松、普瑞巴林胶囊等药物口服治疗症状无明显改善。
南山**医院：住院查增强MRI诊断为“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”，予神经根阻滞、射频消融、胶原酶注射等治疗，术后卧床休息1周，疼痛减轻（约1/3），下地行走症状反复如前。
后到深圳、广州、北京、黑龙江、石家庄等地请知名专家会诊，确诊为“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”无疑，建议手术治疗，患者拒绝而未实施。
【现症】腰痛不显，右侧臀及大腿后外侧牵扯样疼痛，下达膝部后外侧，右下肢负重位站立明显，久立、久行、立位右下肢内旋屈髋加重，“间歇性跛行”（行走100米右侧臀腿痛剧，坐位休息后减轻，可继续行走）。
【体征】痛点位于右下肢，自右侧臀部起，沿大腿后外下行至膝部后外侧。
俯卧位腰部形态如常，无明显肌紧张，压痛、叩击痛（-），无放射痛。右侧梨状肌略紧张，弹性差，有钝厚感，压痛（+-），无放射痛。
仰卧位右下肢内旋态，外旋受限明显。右侧直腿抬高30度，加强试验（+）；左侧直腿抬高70度。下肢皮肤感觉及肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。克尼格征（-），梨状肌紧张试验（+）。坐位腰部压痛、叩击痛（-），无放射痛。
立位腰部压痛、叩击痛（-），无放射痛。立位、右下肢内旋负重、体前屈（下肢剧痛时）腰部压痛、叩击痛（-），无放射痛。
【影像】20240613福田**医院MRI报：1.腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出，以腰4/5稍明显并继发椎管狭窄，右侧神经根受压。2.腰椎退行性变；多发椎体许莫氏结节。3.右侧股骨头颈交界处滑膜囊疝可能；双侧髋关节少量积液。4.右膝内、外侧半月板前、后角Ⅱ度损伤。右膝前交叉韧带、腘肌腱轻度损伤。5.右膝关节、髌上囊积液并滑膜轻度增厚，考虑滑膜炎可能。6.右髌骨关节面下小囊变。7.双侧骶髂关节退行性变。8.附见右腘窝股静脉、腘静脉扩张。20240910南山**医院增强MRI报：腰4/5椎间盘突出，右侧神经根近端变细，显示欠清。
【诊断】梨状肌综合征（右）；髋关节紊乱；
【治疗】手法加刃针松解右侧梨状肌及髋臀部肌肉，调衡骨盆及髋膝踝足关节。
【结果】术毕症状明显减轻。
【讨论】
1、为什么诊断“腰椎间盘突出症”？
患者素有腰痛，加上右侧臀腿疼痛，久立久行加重，与“腰椎间盘突出症”症状相符。查体右侧直腿抬高30度，加强试验（+），与“腰椎间盘突出症”体征相符。MRI报腰4/5间盘突出，继发椎管狭窄，右侧神经根受压，与“腰椎间盘突出症”影像相符。
2、为什么否定“腰椎间盘突出症”？
腰椎间盘突出症的腰臀腿痛为间盘突出压迫神经根所致的一因三果。本案腰痛不显，与臀腿痛并非同步出现，疼痛程度变化亦无相关性，臀腿痛与腰椎间盘突出甚至与腰椎并无明确关联。
查体卧位右侧直腿抬高30度，加强试验（+），然而其克尼格征（-），与腰椎间盘突出症不符。立位腰部压痛、叩击痛（-），无放射痛，与腰椎间盘突出症不符。立位、右下肢内旋负重、体前屈（下肢剧痛时），腰部压痛、叩击痛（-），无放射痛，更与腰椎间盘突出症不符。
MRI报腰4/5椎间盘突出，右侧神经根受压近端变细。予腰部神经根阻滞、射频消融、胶原酶注射治疗后卧位症状消失，下地行走症状马上复现，影像与治疗结果不符。
3、为什么诊断“腰椎管狭窄症”？
患者主诉“间歇性跛行”（行走100米右侧臀腿痛剧，坐位休息后减轻，可继续行走），MRI报腰4/5间盘突出，继发椎管狭窄。
4、为什么否定“腰椎管狭窄症”
腰椎管狭窄症所致的间歇性跛行多为双侧，本案为单侧。腰椎管狭窄症所致间歇性跛行腰椎后伸加重，本案查体未见相关体征。腰椎管狭窄症所致麻痛自腰臀向小腿/足部放射，本案麻痛不是起自腰，更不是止于小腿/足部。腰椎管狭窄症所致间歇性跛行需下蹲/弯腰缓解，本案坐下休息便可缓解，无需腰椎前屈。腰椎管狭窄症行走距离不固定，本案明确行直100米后症状出现。故此“间歇性跛行”非彼“间歇性跛行”。
5、为什么诊断“梨状肌综合征”？
症状：右侧臀及大腿后外侧牵扯样疼痛，下达膝部后外侧，右下肢负重位站立明显，久立、久行加重，行走100米右侧臀腿痛剧，坐位休息后减轻，可继续行走。
体征：梨状肌紧张试验（+），立位右下肢内旋屈髋加重。
佐证1: “腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”诊断依据不足；以“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”予神经根阻滞、射频消融、胶原酶注射等治疗不效。
佐证2: 按“梨状肌综合征”治疗显效。
【按语】坚持是对的，有时候直觉也很重要。