上一期讲到，Perthes病一般会经历缺血、碎裂、修复、愈合四个阶段；并且，包含了缺血坏死早期、缺血坏死晚期、碎裂早期、碎裂晚期、修复早期、修复晚期、愈合期等七个分期不同的阶段的改良Waldenström分期应运而生，为临床治疗提供一个较为清晰的早期的介入时机，尽量获得股骨头接近圆形的时机。那么本期就聊一聊儿童股骨头坏死为什么要及早治疗，尽量不要延误治疗。

       由于在不同病例阶段，股骨头供血状态不同，机械强度也各不相同。其中碎裂期破骨活跃，坏死骨被破骨细胞清理，股骨头强度显著变弱。如下图。

       所以在坏死期、碎裂期，尤其是碎裂晚期（此期，即改良Waldenström 2b期最为凶险），由于股骨头的机械强度变弱，特别容易塌陷、变扁，形成扁平髋。而且这个时期，由于髋关节滑膜炎性渗出、增厚、圆韧带增粗、股骨头软骨变形等各种变化作用下，股骨头容易被炎性组织“推着”从髋臼窝里边往外走，部分股骨头突出于髋臼外，形成骑跨，股骨头软骨在髋臼的压迫下出现“马鞍状”改变。如下图。

图一：股骨头突出后，各种变形

       当然，这一阶段股骨头的最终形状还不是修复的终末形态。变形的只是股骨头的轮廓或模具（髋臼/臼杯），但一旦模具变形，最终股骨头也会变形。因此，对于Perthes病的治疗，我们希望治疗后最终获得一个圆形的股骨头而非异形（马鞍形、方形、扁平）的股骨头，以免磨损有价值的股骨头和髋臼软骨，造成早发骨性关节炎。

图二：方形、心形西瓜（生长的）和年糕（静态的）的制作，模具的力量

        我们看这个心形、方形的西瓜，还有月饼、年糕等的制作，都使用了特定的模具，得到了想要的形状。受此启发，儿童骨科的医生前辈们在治疗股骨头坏死时，要想最终让孩子获得一个好的股骨头，就必须想办法去“包容”和“保护”它，让它顺利度过脆弱的坏死期、碎裂期（改良Waldenström 2b期前），髋臼就是股骨头塑形的最好的模具。包容理念成为治疗儿童股骨头坏死的有效的且主流的治疗选择。

       所以在坏死期、碎裂早期，及时的将股骨头包容至髋臼内，及早干预，大多能获得较为理想的结果。而对于碎裂晚期、修复期，由于长时间的负重，股骨头塌陷、扁平，且由于部分股骨头突出于髋臼外，形成骑跨，股骨头软骨在髋臼的压迫下出现“马鞍状”形态等改变，想要获得圆形或接近圆形的股骨头就时机来说晚了，结果就较差。

       上一篇已经描述，Benjamin Joseph 医生  基于改良Waldenström分期，按治疗对预后的影响程度，将治疗干预分为三大类，即干预性治疗（preventive intervention），补救性治疗（remedialsurgery）及挽救性治疗（salvagesurgery），并以醒目的绿、黄和红色进行区分。

       两例典型病例，年龄基本相当（发病年龄也是影响儿童股骨头坏死治疗结果的一项重要因素），及早干预性治疗和补救性治疗的不同结果。

病例一，胡某，男，发病年龄7岁5个月，右侧Perthes病，改良Waldenström 2a期（碎裂早期）。MRI显示股骨头软骨轮廓稍变扁（黄色箭头）。

接受包容手术治疗后2年，股骨头形态基本恢复。

病例二，苏某，女，发病年龄8岁1个月，左侧Perthes病，改良Waldenström 2b期（碎裂晚期）。MRI显示股骨头软骨轮廓扁平变形，出现马鞍状改变（黄色箭头）。

接受包容手术治疗后2年，股骨头形态扁平。

因此，对于Perthes病来说，及时干预，尽量在碎裂早期及以前及早治疗。