2022 欧洲泌尿外科学会（EAU）指南从前列腺癌诊疗的多维度进行了更新^[1]。在前列腺活检方面，对于前列腺体积约为 30 cc 的患者，需接受不少于 8 针的系统穿刺活检；对于体积较大的前列腺，推荐 10～12 针穿刺活检，而超过 12 针的穿刺活检对诊断无明显指导意义。在穿刺入路上，相比于经直肠穿刺，更应该优选经会阴穿刺入路（图 1）。

图 1 2022 EAU 指南在前列腺活检方面的更新^[1]

对于局部进展期前列腺癌，EAU 指南进行了更细化的更新。对于具有 cN1 或 ≥ 2 个高危因素（cT3-4、Gleason 评分 ≥ 8 或前列腺特异抗原 （PSA）≥ 40 ng/mL）的 M0 期疾病患者，指南推荐对前列腺和盆腔进行局部放疗，并联合长期雄激素剥夺治疗（ADT），同时给予两年的阿比特龙治疗。

对于 mHSPC，EAU 指南强烈推荐对 M1 患者进行早期治疗，也强调了 ADT 联合治疗方案是现在 M1 治疗的标准治疗策略（图 2）。在 mCRPC 阶段，对于有一个或多个病灶并且在前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET-CT 显示高表达 PSMA（超过肝脏摄取）的 mCRPC 患者的二线治疗中，可使用特异性靶向 PSMA 的 ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 药物。EAU 指南还强调了阿比特龙后再用恩扎卢胺具有无进展生存期（PFS）和 PSA PFS 的获益。

图 2 2022 EAU 指南推荐 mHSPC 早期、联合治疗^[1]

魏强教授也介绍了 2022 美国国立综合癌症网络（NCCN）指南的更新要点^[2]。在高风险和极高风险 LPC 患者中，指南推荐在初始治疗方案中添加阿比特龙用药方案。在未经去势的前列腺癌治疗中，对于 M0 患者，优先考虑监测；对于 M1 患者进行初治治疗后考虑定期进行影像学检查以监测治疗反应。对于影像学检查确认为 mCRPC 的患者，推荐微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）检测或同源重组基因突变（HRRm）检测。

魏强教授继续盘点了今年在 ASCO 和 ASCO-GU 等学术会议上报道的重磅研究。ATALAS 研究是一项评估接受放疗的局限高危或局部晚期前列腺（HRLPC）患者中阿帕他胺 + ADT 联合新辅助与辅助治疗疗效的三期研究（图 3）^[3]。研究按照 1:1 进行随机化，分别分配到阿帕他胺或安慰剂组。所有患者同时接受促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）和放疗（RT）作为标准治疗。研究将重点探索阿帕他胺在早期前列腺癌中的疗效，根据阿帕他胺的多重抗雄机制，其结果值得期待。

图 3 ATALAS 研究设计示意图^[3]

根据一项 ADT 联合阿比特龙和阿帕他胺新辅助治疗局部高危前列腺癌患者的随机 II 期研究，病理缓解与 PSMA 影像学存在相关性，因此 PSMA-PET 评估的影像学完全缓解可作为病理缓解的潜在替代指标^[4]。根据 ENZAMET 的后期数据显示，在中位随访时间为 34 个月时，在早期未经多西他赛治疗患者中，恩扎卢胺组的生存获益更优；经早期多西他赛治疗的患者，无论是高瘤负荷还是低瘤负荷，恩扎卢胺均无总生存期（OS）获益^[5]。根据一项 Meta 分析，在新型内分泌二联疗法与增加多西他赛的三联疗法在 mHSPC 患者中的间接对比显示，增加多西他赛的三联疗法并不会显著改善患者的影像学无进展生存期（rPFS）和 OS 获益^[6]。

在 mCRPC 中，PROpel 研究结果显示，奥拉帕利 + 阿比特龙联合一线治疗 mCRPC 患者获益，与 HRRm 状态无关^[7]。而类似的 MAGNITUDE 研究显示，尼拉帕利联合阿比特龙显著改善了 BRCA1/2＋ 亚组和 HRR 生物标志物阳性（BM+）患者的 rPFS （图 4）^[8]。研究结果支持尼拉帕利与阿比特龙的联合治疗作为 HRRm 的 mCRPC 患者的新型一线治疗选择。

图 4 尼拉帕利联合阿比特龙显著改善 BRCA1/2＋ 和 HRR BM+ 患者的 rPFS^[8]

2022 CUA 指南则主要聚焦于 mHSPC 治疗的更新^[9]。对于 mHSPC 患者，以 ADT 为基础的联合治疗方案相比单纯 ADT 更有效（图 5），且需要在临床症状出现前，尽早开始系统治疗。对于 mHSPC 的预后评估，CUA 指南加入了 CHARRTED 研究的事后分析结果，将接受联合治疗后 7 个月 PSA ≤ 0.2 ng/mL 作为 mHSPC 患者良好预后的独立预测指标。

图 5 CUA 指南关于 mHSPC 联合治疗的建议^[9] 

指南指出，针对 mHSPC 患者的预后模型可将其分为低、中、高危预后差异的三组，可根据患者疾病特征预测其生存期和疗效应答。在此模型基础上，华西医院纳入了其他临床病理参数，并建立了适用于中国人群的 mHSPC 预后预测模型。