前列腺癌（prostate cancer,PCa）是中老年男性最常见的恶性肿瘤，在全世界男性肿瘤死亡率中排行第2，我国PCa的发病率有逐年上升并年轻化的趋势^[1]。近来年，基于靶向分子探针的PET/CT成像技术在恶性肿瘤精准诊疗中发挥着越来越重要的作用。国际最新推出的以前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen,PSMA）作为靶点的PET/CT成像技术探测PCa及转移灶的敏感性和特异度均较高，在肿瘤分期、探测生化复发、指导挽救性放疗及疗效评价方面显示出重要价值^[2-3]。我院为国内少数能开展此项目的单位，我们在实践中发现，前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）亦存在PSMA表达增高，有时与PCa很难区分，给诊断和治疗造成困扰。基于此，本研究回顾性收集经病理证实的PCa和BPH病灶，探索PSMA PET/CT显像在鉴别PCa与BPH中的价值，寻找合适的最大标准化摄取值(maximun standardized uptake value,SUV_max)cut-off值，以期提高诊断准确性，同时分析了SUV_max在预测PCa预后中的价值，以期为指导治疗提供帮助。

回顾性收集自2019年3月至2020年5月在我院接受¹⁸F-PSMA PET/CT检查的患者89例，均经前列腺穿刺或术后病理证实为PCa，同时伴有腺体增生，显像前未采取任何治疗及干预措施。PET/CT检查前充分告知患者检查方式和注意事项，本研究已通过医院伦理委员会批准。89例患者中，排除肿瘤弥漫分布、侵犯精囊腺和/或膀胱壁等界线不清的患者30例，最终共有59例纳入本研究，收集患者血清总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen,tPSA）、游离PSA(free PSA,fPSA）及Gleason评分指标。根据Gleason评分，将病灶分为低危组（Gleason=6分）、中危组（Gleason=7分）和高危组（Gleason≥8分）。

¹⁸F-PSMA由我院自行制备，在美国GE公司MINItrace小型回旋加速器及多功能合成模块上合成，¹⁸F-PSMA放化纯度>99%，内毒素及细菌学检测均为阴性，符合放射性药品使用要求。所用成像设备为荷兰PHILIPS公司Gemini TF-64PET/CT成像仪。

检查前嘱患者安静休息，通过肘静脉注射¹⁸F-PSMA(3.7 MBq/kg),90 min后行全身PET/CT扫描，扫描范围自颅顶至股骨中上段，采集7～10个床位，1.5 min/床位。通过CT对PET图像进行衰减校正，迭代法重建，在EBW工作站显示MIP、PET、CT及融合图像。

成像结果分别由2名经验丰富的PET/CT医师进行双盲判读。阳性病灶定义为前列腺局部核素摄取明显增高或核素浓聚，通过手动勾画感兴趣区（region of interest,ROI），获得SUV_max。勾画时尽量避开尿道和精囊腺，病灶中央不超过其边缘位置，面积选取为50～150 mm²，对每个病灶选择上下连续3个层面，计算平均SUV_max（图1）。结合穿刺病理位置选择与癌灶成镜面对应腺体增生区域勾画ROI，获得SUV_max。

图1 PCa患者的PET/CT图像及病理

A:PET/CT融合图像；B:¹⁸F-PSMA呈现高摄取；C：病理结果为PCa(HE，×10),Gleason评分（4+5=9分）。

实验数据以均数加减标准差表示，使用IBM SPSS 22.0 Medcalc 13.0软件包及GraphPad Prism8软件对实验数据进行统计学分析。所有连续数值行正态分布检验，两组独立连续变量采用t检验或Mann-whitney检验对PCa和BPH病灶进行两组间SUV_max、tPSA和fPSA的比较。利用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）分析SUV_max对PCa的诊断效能并获得cut-off值。PCa低、中、高危组SUV_max进行多组间单因素方差分析和事后检验的两两组间比较。采用Spearman相关性分析检验PCa SUV_max和Gleason评分、PSA值（tPSA、fPSA）的相关性，检验水准α=0.05。

如表1所示，纳入研究的59例患者共有121个病灶，其中癌灶86个、良性增生灶35个。患者平均年龄71岁，中位年龄72岁，年龄范围42～95岁。PCa和BPH两组患者癌灶tPSA、fPSA和SUV_max比较，其间差异具有统计学意义，PCa组SUV_max高于BPH组。

PCa：前列腺癌；BPH：前列腺增生；tPSA：总前列腺特异抗原；fPSA：游离总前列腺特异抗原；SUV_max：最大标准化摄取值。

绘制ROC曲线，比较PCa和BPH的SUV_max，测得ROC曲线下面积（area under curve,AUC）为0.843(P<0.001），通过计算约登指数（youden index,YI）得出，当YI最大时，SUVmax的最佳诊断临界点取值为8.85，此时的敏感性为69.77%，特异性为91.43%（图2）。

图2 SUV_max诊断PCa的ROC曲线

采用单因素方差分析测得低危组、中危组和高危组SUV_max组间差异无统计学意义（F=1.857,P=0.163，表2）。事后检验进行两两组间比较SUV_max差异均无统计学意义（P=0.744,P=0.191,P=0.075；图3）。

SUV_max：最大标准化摄取值。

采用Spearman相关性分析，癌灶SUV_max和Gleaosn评分、tPSA、fPSA之间差异均无统计学意义（P=0.248,P=0.101,P=0.064；图4）。

图3 SUV_max在PCa不同危险程度分级中的差异

低危组（Gleason=6）；中危组（Gleason=7）；高危组（Gleason≥8);NS：差异无统计意义（P>0.05）。

图4 SUV_max与Gleason评分及PSA的相关性

A:SUV_max与Gleason评分的相关性；B:SUV_max与tPSA之间的相关性；C:SUV_max与fPSA之间的相关性。部分未获得数据及离散数据未纳入图中。

PSMA是一种由750个氨基酸残基组成的前列腺上皮细胞膜的固有Ⅱ型膜蛋白，其在PCa中表达显著增高且具有特异性^[3-5]。正电子放射性药物¹⁸F-PSMA是近年新进推出的针对PSMA靶向成像的PET显像剂。此显像剂制备方法成熟，合成效率高，成像质量好，具有较好的临床应用前景^[6-7]。由于除PCa以外其他组织或病变有时也呈现PSMA表达增高，尤其是前列腺增生组织，一定程度干扰了PET/CT结果判断，影响对癌灶的早期发现，如可获得能够鉴别PCa与BPH的PET/CT量化指标，将有助于提高PCa诊断的准确性。

既往研究应用68 Ga-PSMA PET/CT对21例PCa患者的研究显示，当SUV_max为6.5时，可以对PCa病灶和非肿瘤病灶进行有效鉴别^[8]。本研究所用显像剂为¹⁸F-PSMA，两者理化性质和体内代谢途径有较大差别，所得cut-off值应有所不同。目前，有关¹⁸F-PSMA PET/CT诊断效能的研究，国内外尚未见报道。本研究通过对穿刺病理确诊的86个PCa癌灶和35个BPH病灶的SUV_max比较发现，两组病灶间SUV_max差异具有统计学意义，通过ROC曲线获得最佳SUV_maxcut-off值为8.85，此时判断病变良恶性的敏感性和特异性分别为69.77%，和91.43%，有助于鉴别PCa和BPH。

本研究所纳入的均为初诊初治的PCa患者，适合探索PET/CT成像与反映预后指标间的关系。初步研究显示，SUV_max与病变Gleason评分、血清tPSA和fPSA水平之间无显著相关性，高、中、低危组SUV_max差异亦未见统计学意义。与国内李曾等^[9]对18例初诊PCa患者的研究结果类似。但是还有部分研究提示高危组患者SUV_max摄取更高^[10-11]。由于此类研究报道数量有限，患者例数较少，纳入标准和研究方法不完全一致，可能导致结果差异较大。增大样本例数、规范研究方法将有助于更好地研究PSMA PET/CT在PCa预后预测中的价值。

本研究的主要不足之处是总体病例数偏少，尤其是BPH病灶数量较少，同时缺乏自动图像分割技术，所得结果可能存在一定偏倚。在今后的研究中，我们将继续扩大样本量，引入半自动或自动化ROI勾画及SUV计算方法，获得更为准确的结果。

  综上所述，¹⁸F-PSMA PET/CT SUV_max有助于鉴别PCa和BPH，提高PCa早期诊断的准确性。尽管现有研究显示，SUV_max与部分预后指标无明确相关性，但后期我们将进一步发掘其潜在相关性，为PCa精准诊疗提供帮助。