前言

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）涉及Zone 2区域时，常需覆盖左锁骨下动脉以获得足够近端锚定区。然而，部分患者存在单发左椎动脉这一先天性变异，其处理策略尚存争议。阜外医院舒畅主任团队通过回顾性研究，比较了直接覆盖与自显影开窗技术对单发左椎动脉的影响，发现开窗组术后椎动脉直径减小发生率显著低于覆盖组，为临床决策提供了重要依据。

01 临床困境：

单发左椎动脉与TEVAR的冲突

主动脉弓部病变的治疗已进入腔内修复时代，但对于累及Zone 2区域（左锁骨下动脉开口附近）的病变，实现有效近端密封往往需要覆盖左锁骨下动脉。而当患者合并单发左椎动脉时，这一操作将同时阻断左椎动脉血流。

单发左椎动脉是一种先天性血管变异，指左椎动脉直接起自主动脉弓，位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，发生率约4.8%。椎动脉是后循环供血的主要来源，约占全脑血流的30%，且通过Willis环参与侧支代偿。覆盖单发左椎动脉可能导致后循环缺血，增加椎基底动脉供血不足、脊髓损伤甚至脑卒中的风险。

目前指南建议，当TEVAR需覆盖单发左椎动脉起源时，应考虑血运重建。然而，如何在腔内修复同时保留椎动脉，技术难度较大。近年来，自显影开窗技术为此提供了新思路。

图1. TEVAR中PMF技术所涉及的操作步骤

02 研究设计

回顾性分析56例患者

舒畅主任团队对2010年9月至2023年8月期间在阜外医院接受Zone 2 TEVAR且合并单发左椎动脉的56例患者进行了回顾性分析。根据术中是否对左椎动脉进行开窗保留，分为覆盖组（23例）和开窗组（33例）。主要观察指标为术后及随访期间左椎动脉直径变化，定义直径减小≥30%为有意义狭窄，完全无血流为闭塞。

患者基线特征：

• 平均年龄54.5岁，男性占89.3%。

• 开窗组患者年龄略大于覆盖组（56.8岁 vs 51.1岁）。

• 两组术前左椎动脉直径无明显差异（约3.06 mm），右椎动脉直径也无差异。

• 主要诊断为急性主动脉综合征（55.4%）和主动脉溃疡（21.4%）。

图2. 患者筛选与研究流程图（CTA、计算机体层血管造影）

03 关键技术：

自显影开窗技术（PMF）操作要点

研究中所用自显影开窗技术（PMF）主要步骤包括：

1.术前规划：通过CTA精确测量左椎动脉开口位置、直径及与左锁骨下动脉的关系。

2.支架准备：选用Ankara胸主动脉覆膜支架（深圳先健科技），其具有“∞”形不透射线标记，可辅助定位。

3.台上开窗：术中造影确认解剖位置后，部分回撤支架外鞘，暴露近端，用电刀在支架覆膜上开窗，同时覆盖左锁骨下动脉和左椎动脉开口。

4.桥接支架：如解剖条件允许，经左肱动脉入路向左锁骨下动脉植入桥接支架以维持其通畅。本研究中开窗组57.6%同期植入了左锁骨下动脉桥接支架。

5.抗栓管理：根据桥接支架直径制定个体化方案，≤8mm者术后双抗3个月，＞8mm者单抗治疗；覆盖组常规不予抗血小板治疗。

该技术的核心在于精确开窗，确保左椎动脉开口不被遮挡，同时避免内漏。

图3.TEVAR手术流程示意图，包括PMF和桥接支架。该图展示了TEVAR手术的关键步骤，涉及PMF以保护ILVA以及为LSA置入桥接支架。

04 研究结果：开窗组椎动脉通畅率

显著优于覆盖组

1.术后即刻结果

两组技术成功率均超过98%，无围手术期死亡。

出院前CTA显示，覆盖组左椎动脉直径较术前平均减小13.6%，而开窗组无明显变化。

覆盖组39.1%的患者出现左椎动脉直径减小（≥30%），开窗组仅6.1%，差异显著。

图4. 覆盖组患者术前与术后 3D-CTA 影像对比。（A）术前影像显示显著的 ILVA 直接源自主动脉弓，其口径和走行均正常。（B）四年后术后影像显示 ILVA 直径显著减小，表明长期低灌注状态，且LSA内未见对比剂充盈。

2.中期随访结果

共38例患者完成随访CTA，中位随访时间41.4个月。

覆盖组左椎动脉直径进一步减小，中位减小幅度达28.6%，而开窗组仍无明显变化。

覆盖组52.9%的患者出现左椎动脉直径减小，29.4%发生闭塞；开窗组仅14.3%出现减小，4.8%闭塞。

覆盖组右椎动脉出现代偿性增粗（直径由3.85 mm增至4.20 mm），提示机体试图通过增加对侧血流量代偿左侧缺血，但仍有近半数患者左侧椎动脉明显狭窄。

3.并发症情况

两组内漏发生率相似（约7%），多数可自行消退或经介入处理。

开窗组发生1例缺血性卒中，覆盖组发生1例不明原因猝死、1例左锁骨下动脉来源内漏、1例新发主动脉溃疡需再次干预。因样本量小，无法得出统计学差异。

05 临床启示：哪些患者需要血运重建？

本研究首次从血流动力学角度证实，直接覆盖单发左椎动脉会导致其进行性狭窄甚至闭塞，而开窗保留可有效维持管腔通畅。尽管部分患者（约52%）覆盖后左椎动脉并未明显狭窄，可能与覆盖长度短、支架贴合不完全有关，但目前尚无法术前准确预测哪些患者可安全耐受覆盖。因此，采取积极保留策略更为稳妥。

建议优先考虑血运重建的情况：

• 左椎动脉为优势椎动脉（直径大于右侧）；

• Willis环不完整，后循环侧支代偿能力差；

• 患者较年轻，预期寿命长；

• 病变需长段覆盖左锁骨下动脉，阻断左椎动脉风险高。

技术选择：自显影开窗技术在缺乏专用分支支架的情况下是一种安全有效的保留方法，技术要求高，但本中心经验表明其学习曲线可行。术中注意支架精准定位，确保开窗对准血管开口，必要时辅以桥接支架维持左锁骨下动脉通畅。

抗栓管理：开窗联合桥接支架者需根据支架大小进行短期抗血小板治疗，覆盖组无需常规抗血小板，避免增加出血风险。

总结

单发左椎动脉在Zone 2 TEVAR中并非罕见，其处理策略直接影响后循环血供。阜外医院舒畅主任团队的这项研究表明，与直接覆盖相比，自显影开窗技术可显著降低术后左椎动脉狭窄/闭塞发生率，维持椎-基底动脉系统血流动力学稳定。尽管研究为回顾性单中心设计，样本量有限，但其结果为临床实践提供了重要参考：对于合并单发左椎动脉的TEVAR患者，应积极考虑开窗保留，以降低远期后循环缺血风险。

未来需开展前瞻性多中心研究，进一步明确血运重建对神经功能结局及生活质量的影响，并探索更简便的专用器械，推动主动脉弓部病变腔内治疗的精准化发展。