本文创作者：张高岳 陈善闻

患者家属提问：您好，陈主任，我是慕名而来。我儿子他今年才19岁，去年10月在我们当地医院做了显微镜双侧精索静脉曲张手术，术前左侧3.4、右侧2.8，术后三个月复查左侧2.4、右侧2.0，术后六个月复查左侧4.6、右侧2.6，这是不是要考虑复发啊，他说现在还是有阴囊坠胀等不舒服？为什么术后会这么快复发，需要再次手术吗？如果需要手术，有没有比显微镜更好的手术方式，毕竟做过一次了，还是在同一个地方做相同手术是不是不太好？请您能帮助我们，同时也希望能让您帮助我们手术，我们全家都会感激您的。

医师解答：您好，您儿子这样的情况需要考虑双侧精索静脉曲张术后复发，您的一些疑问，您可以通过下面的内容进一步了解相关的信息，同时也希望能帮助到和您相同经历的患者。

第一个问题：什么样的情况需要考虑精曲手术后复发？

「精索静脉曲张」（varicocele，VC）术后复发是术后最常遇见的问题，VC术后复发定义：行精索静脉结扎术6个月后再发生的VC。

1.1 VC术后复发诊断标准

VC术后复发出现较晚，主要表现为典型的久站或久坐后阴囊坠胀不适、平卧后缓解。是否复发一看症状，二看局部体征是否又加重，最重要的是通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流，而不仅仅是看其内径宽度。当两者都达到临床型VC的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用精索静脉造影。精索内静脉造影是诊断精索静脉曲张的金标准。

根据检查结果可将精索静脉曲张分为三级：

I级（轻度）：在屏气增加腹压（Valsalva试验）后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉，精索静脉内径2.1~2.7mm；TR：2~4s；

II级（中度）：休息时能摸到，但看不到，精索静脉内径2.8~3.0mm；TR：4~6s；

III级（重度）：休息时能摸到和看到，精索静脉内径≥3.1mm；TR：≥6s。

1.2 VC术后为什么要观察6个月才考虑复发？

如随访时间小于6个月，就有漏诊或误诊的可能，因为精曲术后引起水肿的随访时间一般也需要6个月，因此有些患者术后1、3月复查精索静脉B超，还是可以看到精索静脉处于轻度曲张的状态，而且临床工作中也会有术后精索静脉存在长时间持续扩张状态（但无反流）的现象，但这是术后不可回避的并发症，复发率约10%，所以在明确诊断为复发的时候，要排除水肿及持续扩张的可能。

1.3 术后复发跟手术治疗方式有关系吗？

目前的经验和研究表现，不同的VC手术方式，复发几率也略有不同（见下图）：

1）腹膜后入路高位结扎术，术后复发率约为11~15%；

2）腹股沟入路精索静脉结扎术，术后复发率约为13.3%；

3）腹腔镜下精索静脉结扎术，术后复发率约为2.9~17%；

4）精索静脉介入栓塞术，术后复发率1.4~2.5％；

5）显微镜精索静脉结扎术，术后复发率约为0.8~4%。

其中介入栓塞术、显微镜手术方式具有优秀的安全性和有效性，较低的复发率。

第二个问题：为什么精曲手术后还会复发（原因）？

综合目前我们团队的经验，针对精曲手术后复发的原因，我们需要考虑以下几个因素：

2.1 精索内静脉漏扎（最常见原因）

由于手术操作中要尽量保护睾丸动脉和避开输精管及牵拉血管导致血管变细，最终漏扎部分静脉分支，导致结扎精索内静脉不完全。漏扎的往往是一些细小的静脉分支，这些小血管肉眼辨别困难，不借助显微放大设备，容易遗漏。这些细小的血管日后会逐渐扩张，导致复发；

干预措施：手术仔细操作，借助高清腹腔镜、显微镜、介入造影技术可以提高手术成功率。

2.2 没有结扎精索外静脉（第二大原因）

精索的静脉回流系统有三条：精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉，这些静脉系统都与VC发病有关。精索外静脉一般在外环口离开精索，经腹股沟或外环口途径可以找到精索外静脉，而经腹膜后或腹腔镜手术由于切口位置高，无法结扎精索外静脉，这也是腹膜后或腹腔镜手术术后复发率较高的原因；同时，精索外静脉存在较大变异，有的人没有，或走行异常，术中难于寻找。

2.3 结扎水平偏高

研究发现在腰4以上结扎复发率更高，因为在腰4水平面精索蔓状静脉丛再分为内外2支，其中外支均流向下腔静脉及肾静脉，也有部分可能与结肠静脉和肾包膜静脉吻合；而内支则流向输尿管静脉，亦可与对侧静脉横跨形成吻合支；

2.4 漏扎两侧精索静脉间交通支

术者未发现左右精索静脉之间存在交通支，未予结扎。研究发现精索静脉从左到右交通支未结扎也是术后复发、再发的主要原因之一，他们在进行开放式腹膜后高位结扎精索内静脉时通过利用术中静脉造影的方法分辨左右交通支，结果发现有12% 的患者出现左至右侧的交通支，结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%，远远低于未作结扎的文献报道；

2.5 忽略患者个体因素

术者过分追求手术时间、切口大小、美观，考虑患者自身胖瘦、身高等方面不周，导致术式选择及手术平面定位方面考虑欠佳，出现漏扎分支的情况；

2.6 误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉

第三个问题：精曲术后复发该怎么办？

复发性VC的治疗必须遵循「精索静脉曲张」的一般治疗原则，再次手术的指征需要符合手术适应证，根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行介入栓塞治疗等。

3.1 复发性VC应该首选精索静脉造影或者治疗

不管应用任一种疗法，对于术后复发的VC再次手术前最好先行精索静脉造影检查，其目的在于：

1）确认可触及的曲张静脉团以及那些体格检查未发现而又可疑的曲张静脉；

2）确认与精索静脉并行以及相互沟通的分支，从而确定硬化剂注射平面，进而更好的对分支静脉进行栓塞。根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的再次复发。

所以对于复发VC患者建议先行介入法精索静脉曲张造影术，根据造影结果评价能否介入栓塞治疗，如果不能栓塞的患者再用其他方法治疗或联合治疗，以期能达到不再发的效果，这一点已经在2011年写入我国的精索静脉曲张诊疗指南里（行业标准）。

3.2 介入手术治疗VC术后复发；多一份保障（重点）

3.2.1 介入手术治疗VC的大致手术流程

介入手术治疗的方法主要经导管在更高位侧精索静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂栓塞曲张的精索静脉（下面图片以左侧VC为例）。

3.2.2 介入手术治疗VC具有诸多优势

（1）超选择性静脉造影辅助下的精准治疗：曲张精索静脉造影本身就是介入治疗的第一步，通过造影可以明确曲张的精索静脉的交通支，根据交通支的情况向曲张静脉内注入硬化剂，使静脉管壁发生炎症反应，静脉萎陷，肉芽组织及继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维条索使静脉腔永久性闭塞，达到使静脉萎陷的治疗目的，极大地降低了漏栓交通支静脉情况，降低了介入治疗术后复发率。

（2）治疗起效快：术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前明显回缩；

（3）痛苦小，并发症相对而言更少：经股总静脉一个口子置管（手术入口）：切口极小（一般不超过0.5cm），甚至不需要切开皮肤，无术后瘢痕；同时，经静脉腔内途径，不存在外科手术误伤动静脉、神经、输精管等重要器官风险，手术风险性较小，尽可能避免一些手术并发症；发热、腰腹部及阴囊处疼痛为常见不良反应，可对症处理，一般术后2~3天消失。较严重的并发症，非常少见，多为操作不当所致，必要时进行手术取出；

（4）具有优秀的安全性和有效性，较低的复发率：介入治疗使用的泡沫硬化剂的空泡特性能够使硬化剂与静脉血管壁有着更大的接触表面积，浓度保持稳定，作用速度快，能够对血管壁产生更好的化学反应。此外泡沫硬化剂产品的液体性质允许扩散通过精索内静脉，进入并行静脉及一些细小的分支静脉因而能更好的发挥硬化栓塞的作用。聚桂醇泡沫硬化剂是液体栓塞剂，在血管里缓慢流动过程中，逐渐进入到主干及分支血管，逐渐凝固栓塞，是符合血管走形的类血管树“铸型”栓塞，不是主干截断栓塞，所以可以避免外科手术结扎精索静脉的缺点；

（5）重复操作性强：对于术后复发患者来说，同一通道入路的手术不仅会增加手术难度，对于患者来说也增加了治疗顾虑，但介入治疗完全没有这样的顾虑，首先血管途径入路完全不同于常规腹腔镜、显微镜手术等；其次血管途径的入路选择可以多次使用同一手术通道或选择其他静脉腔途径；

（6）目前介入治疗费用较前明显降低，整体费用只比显微镜手术贵5千~1万元，主要是一次性介入治疗耗材方面的损耗；

（7）治疗过程中产生的放射性物质影响是几乎可以省略的，相对于做了一个打造影剂的增强CT，手术时间一般30~60分钟，住院时间1~2天；

（8）以往受制于费用及操作技术的限制难以开展此项技术，现在完全不是问题，我们团队已经在此方面积累了很多的治疗经验，技术方面再不是限制。