引言
近年来，随着低剂量螺旋 CT 筛查的普及，肺结节的检出率大幅上升。据统计，我国每年新增肺结节患者超过 2000 万，其中约 5% 为恶性。面对这一庞大群体，如何准确判断肺结节的良恶性成为临床难题。肺结节穿刺作为一种直接获取组织样本的诊断手段，其价值与争议并存。本文将从医学角度剖析这一技术的利弊，为患者和家属提供决策参考。
、肺结节：被过度关注的 “隐形杀手”
肺结节是指直径小于 3 厘米的肺部占位性病变，可分为实性、磨玻璃样和混合性三种类型。多数肺结节为良性，如炎症、结核或错构瘤等，但部分可能是早期肺癌。然而，临床数据显示，首次 CT 发现的肺结节中，仅约 10% 最终确诊为恶性。
传统上，医生主要通过 CT 随访观察结节变化：若结节在 2 年内稳定，则倾向于良性；若增大或出现分叶、毛刺等恶性特征，则需进一步检查。但这种方法存在局限性：部分恶性结节生长缓慢，可能漏诊；而良性结节也可能因炎症反应出现形态改变，导致过度治疗。
1. 技术原理与流程
肺结节穿刺活检是在 CT 或超声引导下，通过细针（通常为 18-22G）经皮肤刺入结节，抽取少量细胞或组织进行病理分析。整个过程约 30 分钟，患者需局部麻醉，术后需留观数小时。
2. 诊断价值
· 准确率：研究表明，穿刺对恶性结节的诊断准确率可达 85%-95%，对良性病变的排除率约 90%。
· 指导治疗：若确诊为恶性，穿刺可进一步明确病理类型（如腺癌、鳞癌）和基因特征（如 EGFR 突变），为靶向治疗提供依据。
· 减少手术创伤：对高度怀疑恶性，但又无法耐受手术的患者，穿刺可避免直接手术活检，降低风险和费用。
3. 适用人群
· 直径大于 1 厘米的实性结节或混合性结节；
· 随访中增大或出现恶性特征的结节；
· 无法耐受手术或拒绝手术的患者。
尽管穿刺活检具有明确优势，但其局限性也不容忽视：
1. 假阴性与假阳性
· 假阴性：约 5%-15% 的恶性结节可能因取材不足或位置特殊（如贴近心脏）导致漏诊，需重复穿刺或结合其他检查。
· 假阳性：良性病变（如肉芽肿）可能被误诊为恶性，导致不必要的手术。
2. 并发症风险
· 气胸：发生率约 10%-30%，多数可自行吸收，少数需引流；
· 出血：发生率约 5%-10%，严重时需止血治疗；
· 肿瘤种植转移：罕见（概率约 0.008%），但存在理论风险。
3. 伦理争议
部分学者认为，过度依赖穿刺可能导致医疗资源浪费和患者焦虑。例如，对直径小于 8 毫米的微小结节进行穿刺，其获益可能小于风险。
为弥补穿刺的不足，医学领域正探索更精准的非侵入性手段：
1. 液体活检
通过检测血液中的循环肿瘤 DNA（ctDNA）或微小 RNA（miRNA），可早期发现肺癌，敏感性和特异性已达 80% 以上。
2. 人工智能（AI）辅助诊断
AI 算法可分析 CT 图像中的结节特征，预测恶性概率，准确率接近资深放射科医生。
3. 代谢显像
PET-CT 通过追踪 18F-FDG 摄取量，区分良恶性结节，对直径大于 1 厘米的病变效果显著。
4. 多组学联合分析
结合影像学、血液标志物和基因检测，建立个体化预测模型，减少不必要的穿刺。
面对肺结节，患者和医生需共同权衡利弊：
1. 做 “加法” 的情况
· 结节直径≥1 厘米且实性成分占比高；
· 随访中出现体积增大或实性成分增加；
· 患者年龄较大、有吸烟史或肿瘤家族史。
2. 做 “减法” 的情况
· 纯磨玻璃结节直径＜8 毫米；
· 结节形态规则，无毛刺、分叶等恶性特征；
· 患者身体状况差，无法耐受穿刺。
3. 动态观察的智慧
对于难以决断的结节，可采用 “3-6-12 个月” 随访策略：首次发现后 3 个月复查 CT，若无变化则 6 个月后再次复查，持续 1 年稳定可延长至年度随访。
随着技术进步，肺结节诊断正朝着更精准、更安全的方向发展。例如：
· 导航支气管镜：通过磁导航或虚拟支气管镜技术，精准定位深部结节；
· 激光共聚焦显微内镜：实时观察组织形态，减少取材盲目性；
· 液态活检联合 AI：构建 “液体活检 + CT+AI” 三位一体诊断体系，进一步提升准确率。
肺结节穿刺活检并非 “精确诊断” 的金标准，也不是 “多此一举” 的过度医疗。其价值取决于患者的具体情况、结节特征及医生的经验。在个体化医疗时代，理性选择诊断方案，既要避免 “漏诊之殇”，也要警惕 “过度诊断之害”。未来，随着无创技术的突破，肺结节的诊疗或将迎来革命性变革，但在此之前，科学评估与医患沟通仍是化解争议的关键。
