对于肺癌患者来说，能够手术治疗代表着病情尚处于较早阶段，手术后获益较多。最怕听到医生说“太晚了，已经没有手术机会”这句话，因为这句话相当于失去了生存下去的希望。但随着肺癌多学科治疗手段的推陈出新，正在逐步推翻我们固有的观念，甚至让部分晚期肺癌手术由不可能变成了可能。今天我们就来聊一聊晚期非小细胞肺（NSCLC）癌患者的外科手术。

晚期NSCLC手术的可能性

首先我们先了解一下，哪些情况的肺癌属于晚期？这里的晚期主要是出现其他部位脏器出现转移。

肺癌第八版TNM分期的IV期肺癌。分期如下：

①M1a

局限在胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）、对侧肺叶出现的癌结节;

②M1b

远处器官的单发转移（我们称为寡转移）；

③M1c

多个或单个器官的多处转移。

晚期肺癌异质性决定了不同组的中位生存也是有差异显著(M1a 22.5个月，M1b 17.8个月，M1c 13.6个月)。同样是IV期NSCLC患者，由于肿瘤负荷的多样性导致病情各不相同，无论是治疗效果还是预后都存在明显差异。
外科手术获益人群？

一、寡转移患者（M1b患者）

寡转移是指胸腔以外出现单一器官的转移，常见的寡转移器官有脑、肾上腺、骨，指南推荐部分寡转移患者可以行外科手术治疗，手术治疗包括肺部原发灶切除、转移灶切除或者转移灶放化疗。

但IV期寡转移NSCLC患者的手术治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，目前仅有一些小的回顾性研究表明这些寡转移患者可以从外科手术中获益。那么什么样的寡转移患者符合手术要求呢？

第一个条件，身体基本情况允许，不存在手术禁忌的患者。

第二个重要条件是肺部病灶可切除（非N2并且可完全切除的患者）。对于 IV期寡转移NSCLC患者，T1患者手术的疗效优于T2、T3，N0手术疗效优于N1、N2，对于N2患者和T4患者，鉴于手术获益小，不主张手术治疗。（N2指N2组淋巴结转移）

如果肺部病灶没有手术条件，肺部原发灶可以选中SBRT（体部立体定向放疗）或者同步放化疗。

1、脑转移IV期NSCLC

对于肺部病变为非N2且可完全切除患者，临床试验研究提示：脑部手术+WBRT（全脑放）与单WBRT的疗效结果显示手术可显著提高患者生存率及局部控制率。Daniels等人的一项回顾性研究表明，非小细胞肺癌脑转移患者经手术治疗后 5年生存率显著提高。虽然仅限于12例患者，但脑转移瘤切除术患者的5年生存率为60%，这一生存率统计数据几乎相当于整个NSCLC患者行肺切除术的5年生存率。所以脑原发灶切除+肺部原发灶切除+系统性全身化疗为指南中的I级推荐治疗。

2、肾上腺转移IV期NSCLC

同脑转移一样，可手术非N2患者给予肺部原发病灶完全性手术切除+根治性肾上腺切除术+系统全身化疗，患者可明显获益，中位生存可达11~31 个月。

在一组类似的孤立性肾上腺转移患者中，Raz等人报告了肾上腺转移瘤切除术患者的5年总生存率为34%，非手术治疗的患者为0%（p=0.002）。但是亚组分析中，对侧肾上腺转移或纵隔淋巴结受累患者的5年生存率明显较差。所以肾上腺寡转移患者才是手术获益人群。

3、骨转移IV期NSCLC

对于可手术非N2患者给予肺原发灶完全性手术切除+骨转移病灶放射治疗或手术+系统全身化疗+双膦酸盐治疗，患者中位生存可达8~35 个月。对于较大的承重骨骨转移患者推荐转移灶手术加放疗。

二、胸膜病变患者（M1a）

胸膜病变患者包括恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节，被划分为IV期患者。对于术前就发现有胸膜转移的患者，不推荐直接手术治疗。

但事无绝对，部分IV期局部胸膜转移的NSCLC患者，通过新辅助治疗(术前进行几个周期化疗、靶向治疗、免疫治疗)降期后，如果能做到R0切除术也能从外科手术中获益。

三、IV期病人减瘤手术

随着肺癌靶向药物、免疫治疗及其他治疗手段的进步，有少部分晚期患者在接受这些治疗后，也可以根据患者具体情况考虑外科手术治疗，虽然可能达不到根治，但是可以做到减瘤，再联合其他治疗方法，同样也可以延长患者生存。

总结

IV期NSCLC患者并不是手术的绝对禁忌。

对于寡转移患者(M1b)，肺内原发灶分期偏早是长期生存和手术切除的关键因素（N2、N3部分T4患者还是很难从手术中获益的），因此术前进行纵隔淋巴分期尤为重要。

对于多个器官转移的晚期NSCLC患者不推荐手术治疗（M1c）。

IV期NSCLC患者能否进行手术治疗需要内外科、放疗科等多学科团队共同决策，根据病人具体情况及获益情况综合评估，而且手术难度大，需要分次手术，不仅仅需要顶级胸外科团队，也需要神经外科、骨科、泌尿外科鼎力相助。