本文分三部分：

1、四个诊疗流程图

2、保姆级诊疗指引

3、四个特别强调

     6月我在健康160医护平台上的科普《精子游不动，怎么生小孩？》，讲弱精子症的诊断和治疗，点击率挺高，不少朋友给我发信息点赞或咨询，有人跟我说能不能写得更具体、直白点，来个“大白话版、流程清晰、权威的保姆级教程”，一看就懂、看了就能照着去做的看病指引。

     我“笑哭了x3”，因为太难了。

      先上一张图，《男性不育的原因》：

      这是我能找到的相对全面、最简洁明了的框架图，显然达不到上述标准。

      再看看国内关于精子质量异常诊疗的专家共识流程图：

1、无精子症的诊疗流程图

注：FSH示卵泡刺激素；Inhibin B示抑制素B；LH示黄体生成素；T示睾酮；PRL示泌乳素；MRI示磁共振成像；IHH示特发性低促性腺激素性性腺功能减退症；NOA示非梗阻性无精子症；ICSI示卵胞质内单精子显微注射；PGT示植入前遗传学检测；MESA示显微附睾精子抽吸术；TESA示睾丸穿刺取精术；TESE示睾丸切开取精术；micro-TESE示显微睾丸取精术；IVF示体外受精；TURED示经尿道射精管切开；TUSV示精囊镜

2、少精子症的诊疗流程图

3、弱精子症的诊疗流程图

4、畸形精子症的诊疗流程图

      看来，凝炼、简洁的框架图或流程图，满足不了需求。

      现在我们知道，信息不对称的时候，我们只能努力做好两件事：

     第一、你给我一个具体病例，我给你一个诊疗方案；

     第二、我们可以谈谈思路，也就是一般规律性的东西，这可能是最接近“保姆级”的指引。

     我们先谈谈少精子症（限于篇幅，畸形精子症择期再谈）。

     如下图所示，睾丸（工厂）产生精子并储存在仓库，届时通过特有管道（道路）运输出来。如果精子少，可能有三个原因：工厂不行、道路不行，或者工厂和道路都有问题。

      要知道问题出在哪里，需要循序渐进做好下列4点：

      1、要排除精液标本部分丢失、不完全性逆行射精等，这些可能导致“假性”少精子症；

      2、必须做体检，单侧或双侧睾丸发育不良、单侧睾丸缺如、单侧隐睾都可以引起少精子症，或者第二性征不良，常伴性腺功能低下，可能存在HPT轴上游激素异常或睾丸存在固有损伤，也可以导致少精子症；

      3、应详细询问病史，有害的环境或职业接触（如高温作业、电离辐射、生殖毒性化学物质等），不良的生活习惯应激（如大量饮酒、长期睡眠不足、精神紧张焦虑、健身人群外源性雄激素的摄入等），全身或系统性性疾病（如下丘脑垂体疾病、糖尿病、肾上腺疾病、多囊肾、肝/肾功能不全、自身免疫性疾病、肿瘤、睾丸损伤等）及其治疗史（损害睾丸生精功能或影响精子输出的药物），都可能提供证据或线索；

      4、进一步完善相关检查。

      病因筛查包括哪些项目？

     1、精液： 精液病原体（白细胞、细菌、支原体、衣原体）、精浆生化（锌、果糖、肉毒碱/中性α糖苷酶）

     2、血液：性激素、抑制素B，严重者需查Y染色体微缺失、外周血染色体核型等

     3、影像学检查：泌尿系彩超、阴囊彩超、经直肠彩超（必要时可行核磁MRI）或垂体MRI

      如果仍查不出原因，一般会诊断“特发性少精子症”，此时可着手制定治疗计划或生育方案。如果还想查，OK，可以更深入地排查一下遗传学病因，如针对少精子症的致病基因包、全外显子测序等。

      具体需要查哪些项目，取决于少精子症的严重程度、医院的诊疗平台和医生的诊疗经验，以及患者夫妇的生育需求、生育方式的选择等。

      残酷的现实是，有一部分患者，即便做完了上述全部检查，也找不到原因。

     接下来，咱们根据病因筛查的结果，分门别类谈一下少精子症的治疗方法。

     第一种情况：通过上述检查找到了病因，且该病因可通过药物或者手术干预。

     例如，发现下丘脑、垂体等病变引起的上游激素异常，这种行激素替代治疗效果良好。

     再例如，合并有临床型精索静脉曲张，手术指征明确时，行显微手术纠正，超半数患者可以获得精液质量的改善，从而提高配偶自然妊娠的概率。

      当然，疗效也取决于病情。病情严重的，疗效欠佳，不一定能够实现自然孕育，但治疗后可能增加辅助生殖助孕治疗的成功率。

      又例如，发现射精管不全梗阻（狭窄），这种情况比较棘手。随着微创设备更新及技术进步，输精管不全梗阻目前可以行精囊镜手术治疗，但不是一定能成功，而且有可能梗阻复发，甚至加重引起无精子症。手术前需要仔细、全面的检查，医患双方充分评估和沟通，有经验的医生术中临场判断随机应变，部分患者可获得良好疗效。

     第二种情况：找到了病因，但该病因无法纠正，常规医疗干预收效甚微。

     例如发现Y染色体b区或c区的部分位点缺失，或染色体核型异常（如嵌合型或非嵌合型47，XXY），OK，这些情况下想通过药物治疗实现自然妊娠，希望渺茫。当然，在某些场景下，针对性的短期治疗，可能使部分指标改善，从而保障患者夫妇顺利地接受辅助生殖助孕治疗。

      第三种情况：目前技术手段筛查不出明确病因，也就是“特发性少精子症”。

      对于此类患者，目前共识推荐进行经验性药物治疗，例如抗氧化剂（膳食补充剂，俗称保健品）、内分泌调节药物（雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂或促性腺激素等）或上述药物的联合应用等。这个很考验医生功底。此时医生考虑的不仅仅是“少精子症”，毕竟最终的目标是使配偶怀孕。值得一提的是，作为经验医学重要组成部分的祖国传统医药治疗（Traditional Chinese medicine），对部分患者效果较佳。但是，治疗期间，一定要定期复查精液质量，以便及时调整药物，获得较好疗效。

      最后，需要特别指出的四点是：

      第一、生育是夫妻双方的事，少精子症的最终治疗目的是使配偶受孕，无论是自然受孕还是通过辅助生殖技术助孕。所以，在少精子症的诊断和治疗过程中，必须结合配偶生育力评估的结果及夫妇双方的意愿进行综合考虑。若配偶生育力评估提示正常，或者虽不正常但可以通过医疗干预获得康复，此时对少精子症进行系统的检查和择期、酌情、分级治疗才是科学合理的。在治疗的过程中，夫妻双方应适当增加性生活频率，尤其是监测排卵同房，有助于提高妊娠率。

      第二、治疗过程中，应积极调整不良的生活方式，避免有害的职业或环境接触，积极治疗可能影响精子质量的原发病。即便接受经验性药物治疗，也应在医生的指导下规律服药，笃定信心坚持试孕，切不可三天打鱼两天晒网。

      第三、精液由精子和精浆组成，精浆不仅对精子的成熟、运动、受精功能非常重要，而且对女性生殖道具有“驯化作用”，其中某些蛋白质可附着于精子表面，保护精子不被女性生殖道免疫细胞吞噬，从而顺利进入输卵管、诱发女性排卵，以利于怀孕。所以，精浆生化提示异常时，应同时治疗。

      第四、因为睾丸生精功能下降引起的极严重的少精子症，应及时建议患者接受辅助生殖助孕治疗，或建议患者前往人类精子库进行生育力保存，以免遗憾终生。

      The End.

深圳中山泌尿外科医院中西医结合男科中心

本文作者： 宋明哲  副主任医师     

个人简介：                                                

     深圳中山泌尿外科医院 中西医结合男科中心 副主任、后备学科带头人                                               中国优生科学协会生殖医学与生殖伦理学分会委员、辅助生殖技术评估学组委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，中国性学会基层泌尿男科分会委员，广东省临床医学会男性健康专业委员会常委，广东省精准医学应用学会生育力保护分会常委，广东省医学会男科分会委员及显微学组成员，广东省临床医学会—华南名医联盟签约会员，广东省医学会生殖医学分会男科学组成员          

擅长领域：                                             

      擅长男性不育症（无精子症、少弱畸形精子症、精子DNA碎片异常、精索静脉曲张等）、前列腺疾病、性功能障碍、阴茎阴囊疾病（包皮环切术、隐匿阴茎延长术等）、泌尿系统结石等泌尿男科疾病的诊治。目前致力于精子发生的内分泌调控、男性不育的经验性内分泌治疗、睾丸病理等男性不育课题的相关研究，对非梗阻性无精子症不育的经验性内分泌治疗，精索静脉曲张、梗阻性/非梗阻性无精子症不育的显微外科治疗有丰富经验        

学术成果：                                            

      多次参加国内外学术交流活动。先后主持、参与科研课题5项，发表论文20余篇，其中SCI收录4篇（最高IF=8.786），申请发明专利2项。受中华医学会生殖医学分委托，执笔完成《无精子症不育的诊断和治疗中国专家共识》（2023）；在由中华医学会男科学分会和JoVEJournal联合举办的2022年度第二届CAA-JoVE全国男科创新手术技术视频比赛中获得“技术创新性视频奖（Honorable Mention）”