蛋疼？精子差？精子DNA碎片率高……
有人用下半身思考，就得有人思考下半身。
下半身从来就很重要，必须正视。时至今日，下半身的健康已不囿于民生问题，已触及国计。《人民日报海外版》整版发文：生娃是家事也是国事！
现在，置身为国生娃的美好时代，你准备好了吗？
男性不育的罪魁祸首
毛X，hw员工，瘦帅斯文，鼻梁上架着眼镜，镜片后的眼神深邃、执着。
已婚3年未育，外院检查发现精液质量异常，口服中药治疗数月，精液质量改善不满意。配偶外院检查未发现明显异常。目前B超监测指导同房3个月，配偶未孕。
“我阴囊偏左上方里面有时候会隐痛、酸胀，特别是太累的时候，揉一揉或休息一下，也会很快减轻……”
询问病史，专科查体，拟诊：左侧精索静脉曲张。
结合泌尿系B超检查、阴囊彩超检查、尿常规报告，确诊：原发性左侧精索静脉曲张I°b（临床型，返流时间＞3000ms）。一并检查，排除胡桃夹综合征、慢性前列腺炎。
进一步建议全面检查精液质量，包括诱发精子顶体反应、精子DNA完整性等。
结果显示：中度弱精子症、严重畸形精子症、精子DNA碎片率升高。
（示意图A：单链DNA断裂）
问题和对策变得明了，我告知他：
分析现有资料可以认为，是左侧精索静脉曲张引起阴囊左侧疲劳后酸胀痛，同时也引起精液质量异常，导致生育力低下。它是一种年龄依赖的进展性病变，且易与外因相互作用产生叠加效应，加重其病理后果。治疗方案有保守治疗和手术治疗两种，手术处理是目前最好的解决方法。
没有思想准备，他显得猝不及防，表示需要考虑，要求先用药物保守治疗。
我尊重他的选择。
6个月的治疗期间，我们保持着微信沟通，他的久坐、久站或疲劳后睾丸酸胀不适感无显著减退，精液质量也波动反复。
我鼓励他们放下思想包袱，轻装上阵，建议他们B超监测排卵期同房，但配偶却一直未孕。而且，他出现了令人沮丧的“排卵期ED（勃起功能障碍）”，向我咨询PDE5i对生育能力的潜在影响。
妻子渐渐变得焦虑，也理解他的工作压力，开始考虑行辅助生殖技术助孕。
他的心情也日渐沮丧，并且因为过分关注，他感觉左侧睾丸坠胀不适感愈发明显。
在短期内查阅了大量文献，并和我互换文献、深度交流后，终于决定接受手术治疗，为自然孕育做最后一搏。
时值hw多事之秋，请假难。
春节后，他终于得空住院，接受了显微镜下左侧精索静脉结扎术。
手术十分顺利，术后6小时即下床活动、进食。伤口小而隐蔽，疼痛轻微，阴囊无明显水肿。住院3天后，他出院了，并询问我能否当晚出差，得到我的肯定答复，他深感意外。
术后随访：阴囊疼痛消失，左侧睾丸质地变得饱满，精液质量改善，且晨间勃起次数及硬度增加，重新焕发的活力给他们带来了愉悦的心情，术后4个月配偶成功受孕，目前已育一孩。
精索静脉，即睾丸静脉，负责转运睾丸的代谢废物，承担着保护睾丸功能的重要作用。
精索静脉曲张（VC），是指是指精索内蔓状静脉丛的病理性扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适（发生率约1/30）及进行性睾丸功能减退，是男性不育、男性性腺功能低下的最常见原因之一。
VC引起不育的机制尚不十分明确，一般认为与睾丸内温度增高、活性氧损伤、睾丸微循环障碍以及代谢废物返流有关。
VC在普通男性人群中患病率约10%～15%，精液异常男性中约占25.4%，在原发性男性不育中为30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%。
VC常见于左侧，约占77%～92%，双侧约为10%(7% ～22%)，单纯发生于右侧的少见(1%)。临床症状主要有睾丸隐痛不适等，但通常不明显，大多数患者因不育就诊才得以诊断。
2018版欧洲泌尿外科协会（EAU）指南认为，VC可引起四大男性健康问题：
1.同侧睾丸发育不全、变软、萎缩
2.隐痛或坠胀不适症状
3.男性生育力低下：如精液质量异常、精子DNA碎片率升高等，引起配偶不孕、胚胎停止发育、反复流产有关
4.性腺功能减退：如雄激素水平低下，引起的性功能下降及代谢综合征等。
此外，还有文献认为，VC与早泄、勃起功能障碍相关，并与顽固性慢性前列腺炎的反复发作有着密切关系。部分难治性精液液化延迟的不育患者，在治疗慢性前列腺炎的同时，对VC进行治疗，疗效较佳。
精索静脉曲张一词，由英国外科医生T.B.于1843年发明。
而关于精索静脉曲张手术治疗的最早记录，则可追溯至公元30年左右Celsus在罗马百科全书中的描述。
早期精索静脉曲张修复手术，是出于消除疼痛或阴囊外观整形的目的。
直到1952年T.S.Tulloch发表病例报告，一名经睾丸活检证实精子成熟停滞的男性，接受精索静脉曲张手术后精子计数有所改善，人们才认识到精索静脉曲张与不育之间的关系。其它类似的研究报告很快接踵而至，从而将对精索静脉曲张的关注焦点从疼痛转移到了生育能力低下。
美国生殖医学会（ASRM）男性不育最佳实践指导委员会推荐：
1.当出现以下所有情况时，应向求治夫妇的男性伴侣提供精索静脉曲张治疗：
①可触及的精索静脉曲张；②夫妇已确诊不育；③女方生育力正常或存在可纠正的不孕因素；④男方有至少一项精液参数或精子功能测试结果异常。
2.对有临床型精索静脉曲张和精子质量异常，即使目前无生育需求的成年男性，也应提供精索静脉曲张修复术。
3.精索静脉曲张和精液分析正常的年轻男性，每一到两年应进行一次精液检查。
4.有精索静脉曲张和同侧睾丸缩小的客观证据的青少年，应接受精索静脉曲张修复术。有精索静脉曲张但同侧睾丸大小正常的青少年，应每年随访监测睾丸大小和/或精液质量。
中华医学会男科学分会《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》提出的手术适应症：
1.成年临床型精索静脉曲张：
(1) 同时具备以下3 个条件：①存在不育；②精液质量异常；③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病但可能治愈(推荐)。
(2) 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者(可选) 。
(3) 精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗(可选)。
(4) Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者(可选) 。
2.亚临床型精索静脉曲张
对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗(可选)。
3.青少年型精索静脉曲张
①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。
资料显示，约有10-15%的育龄夫妇存在不育问题，其中约40%由男性因素引起。
辅助生殖技术（ART）治疗已广泛用于解决精子质量或功能异常引起的不育问题。因其效果显著，有人提出将ART作为所有男性不育的解决方案。但此举将导致存在可治疗病因的男性寻求ART治疗，而不是接受对因治疗来解决不育问题，从而面临新的风险。
精索静脉曲张（VC）是男性不育最常见的病因，约1/3的男性不育与之有关。尽管确切的病理生理机制仍不十分清楚，但大量研究证实VC对睾丸的渐进性损害可导致精液质量下降，手术治疗可逆转VC对睾丸功能的有害影响，改善精液质量，为部分不育患者提供永久性治疗，这对有多子需求的夫妇尤为重要。
大量研究表明，手术可以提高精液质量实现自然妊娠，从而消除对ART的需求，或实现ART的“降级治疗”，减少女方接受的医疗干预以及经济支出，并可能改善ART治疗的妊娠结局。有文献指出，精索静脉曲张修复手术应作为某些不育夫妇的首选，因为它比ART更具性价比，且可避免将男性因素引起的不育问题转嫁给女方承担。
1.精索静脉曲张与精子DNA完整性（精子DNA碎片化率）
大量研究表明，VC可引起精子DNA完整性异常（即：碎片化率增加），引起配偶妊娠概率降低，并增加胚胎停止发育及反复流产的概率，而精索静脉曲张修复手术能有效提高精子DNA的完整性，改善妊娠结局。
2.非梗阻性无精子症（NOA）合并精索静脉曲张（VC）
约10%的NOA患者合并VC。研究表明，对合并临床型VC的NOA患者进行手术治疗，部分患者射出精液中可出现精子，甚至可使配偶自然妊娠；即使术后精液中未出现精子，也可以提高后期手术取精的获精几率。手术疗效取决于NOA患者的睾丸病理类型，生精功能低下（HS）和晚期成熟阻滞（LMA）类型效果较佳。但需注意，术后精液中出现精子的患者，约25-50%在1年内可回退为无精子症，建议及时行ART治疗或冷冻精子。
3.手术方式选择
精索静脉曲张的手术方式较多。META分析显示，显微镜下精索静脉结扎术可以更好地辨认、保护动脉和淋巴管，疗效更佳，并发症更少，复发率最低（＜5%）。被EAU、ASRM等指南推荐为治疗VC的“金标准术式”。
4.为什么同样存在精索静脉曲张，精液质量却有的正常有的异常？
研究表明，亚临床型VC对精液质量的影响尚不确定。ASRM、EAU和EAA等指南都不推荐对亚临床型VC进行治疗，但建议进行随访观察。针对运动员和军人的研究表明，亚临床型VC可进展为临床型。
VC对精液质量的影响具有时间依赖性。研究显示，30岁前的临床型VC患者，超过半数精液质量正常，而超过30岁者，精液异常的比例大幅增加。这可能是继发性不育患者VC发生率高于原发性不育的原因之一。
此外，大量研究表明，VC作为一种基础病变，可与外因（如肥胖、吸烟、饮酒、辐射、久站、久坐、熬夜、过量运动等）相互作用产生叠加效应，显著增加对睾丸生精功能的损伤。
THE END
与大多数疾病一样，半个多世纪以来，关于精索静脉曲张（VC）的治疗方法也存在一定争议。但是，它对男性身体健康及生育能力的影响已达成广泛共识：作为一种对男性健康产生多维度影响的动态进展性疾病，它既可引起睾丸发育不全、睾丸萎缩，影响精液质量，引起配偶不孕和反复流产，也可引起对男性至关重要的血清睾酮的水平低下，对男性健康和生活质量产生深远影响。
具体到每位患者， VC到底要不要手术治疗、手术目的是什么、手术获益的预估指标是哪些、何时手术、采取何种手术方式等，常需视具体情况而定。符合上文所述手术指征者，手术治疗效果多令人满意。因现实原因暂时无法接受手术治疗者，应视之为隐患，定期检查精液质量、血清睾酮等进行随访监测，防止睾丸功能进行性恶化，发生不可逆的损伤，包括日渐常见的青少年精索静脉曲张。
宋明哲 副主任医师
个人简介：
深圳中山泌尿外科医院 中西医结合男科中心 副主任、后备学科带头人
中国优生科学协会生殖医学与生殖伦理学分会委员、辅助生殖技术评估学组委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，广东省临床医学会男性健康专业委员会常委，广东省精准医学应用学会生育力保护分会常委，广东省医学会男科分会委员及显微学组成员，广东省临床医学会—华南名医联盟签约会员，广东省医学会生殖医学分会男科学组成员
擅长领域：
擅长男性不育症（无精子症、少弱畸形精子症、精子DNA碎片异常、精索静脉曲张等）、前列腺疾病、性功能障碍、阴茎阴囊疾病（含外生殖器整形）、泌尿系统结石等泌尿男科疾病的诊治。目前致力于精子发生的内分泌调控、男性不育的经验性内分泌治疗、睾丸病理等男性不育课题的相关研究，对非梗阻性无精子症不育的经验性内分泌治疗，精索静脉曲张、梗阻性/非梗阻性无精子症不育的显微外科治疗有丰富经验。
学术成果：
多次参加国内外学术交流活动。先后主持、参与科研课题5项，发表论文20余篇，其中SCI收录4篇（最高IF=8.786），申请发明专利2项。受中华医学会生殖医学分委托，执笔完成《无精子症不育的诊断和治疗中国专家共识》（2023）；在由中华医学会男科学分会和JoVEJournal联合举办的2022年度第二届CAA-JoVE全国男科创新手术技术视频比赛中获得“技术创新性视频奖（Honorable Mention）”。
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