3月前，一名40岁的女性在骑电动车时不慎摔倒，摔倒时左边肩膀着地，导致左肩疼痛而到就近医院急诊就诊。经急诊医生检查发现患者左肩部肿胀，肩关节活动受限，锁骨压痛阳性，而没有发现明显的神经血管损伤。患者既往患有过度运动综合征，但没有任何骨折或脱位的病史。医生建议其对锁骨和肩部进行X光检查。根据检查结果，临床医生诊断其为锁骨骨折。病人随后接受了石膏固定和药物止痛治疗。但在接下来的几天里，病人的左肩一直处于极度疼痛之中，这让她夜不能寐。受伤后的第3天，该患者在我院运动医学科门诊接受了复查，检查发现她的左肩疼痛感强烈，肩关节活动明显受限。行进一步的X线检查证实了其存在肩关节后脱位。患者之后入院在全身麻醉下接受了脱位关节的闭合复位术。出院后，患者在骨科门诊接受了2周的随访，发现其后续进展良好。
什么是肩关节后脱位：
肩关节后脱位（posterior shoulder dislocation,PSD）是一种罕见的肩关节脱位类型,发病率低,是肩关节前脱位的1/15.5~21.7，占所有肩关节脱位的 2％~5％。同时由于其缺乏特异性临床表现,如果同时存在其他部位明显的损伤，PSD就很大几率会被遗漏。在相关研究中，肩关节后脱位的初始诊断漏诊率高达60%~79%，常导致患者无法得到及时准确的治疗。
什么情况下会发生肩关节后脱位：
肩关节后脱位的创伤机制：( 1 ) 外伤时屈曲的肩关节处于极度的内收和内旋位；( 2 ) 癫痫发作、低血糖、戒毒症状发作时、电击伤时肩部肌肉剧烈的非对称性收缩；( 3 ) 肩关节前方受到直接向后方的作用力。
肩关节后脱位的诊断：
体格检查：PSD 患者通常将手臂保持在屈曲、内收、内旋姿势，肩关节出现前方变平、后方饱满征象，在前方三角肌水平可看见突出的喙突。由于肱骨头固定在关节盂后缘上，脱臼的手臂被锁定在 10°~60°间的内旋状态，受累肩关节主动、被动活动受限，尤其是被动外展、外旋活动。
影像学检查：
1. X线片。当正位X线片上出现肱骨头卡压在关节盂后侧盂缘上而导致的肱骨内旋、肱骨头呈圆形外观的“灯泡症”（the light bulb sign）、前盂缘和肱骨头之间的距离超6 mm的肩胛盂“空虚增宽症”（therimsign），以及肱骨头与关节盂撞击骨折所形成的垂直线影时，可高度怀疑存在PSD。腋位X线片对于PSD的诊断同样至关重要，其可以清晰地显示肱骨头位于肩胛盂后方，并能帮助评估肱骨头前内侧骨缺损的大小。如果患者肩关节不能外展，则可行肩胛骨侧位片（Y位片），PSD患者肱骨头位于“Y”位的肩峰喙突连接线后方。因此，推荐对肩关节外伤的患者常规进行肩关节正位、腋位、肩胛骨侧位片（Y位片）的X线检查，这样可以显著减低PSD的误诊率。
2. CT扫描。CT检查有助于对一些因疼痛、活动受限无法配合完成X线片检查的患者。CT扫描能够清晰显示肱骨头和关节盂的相对位置，评估肱骨头前内侧关节面压缩骨折的面积，还可以帮助诊断合并的肱骨近端或关节盂的骨折。
肱骨头向后方脱位，肱骨头前方骨缺损与肩胛盂后缘啮合
（骨科常见的MRI检查在急性肩关节脱位时意义不大，主要是用于对软组织损伤比如肩袖和盂唇损伤进行评估。）
肩关节后脱位的个体化治疗：
1. 保守治疗：尽管PSD 患者肩部有明显的畸形和旋转受限，但慢性PSD患者，尤其是老年患者通常疼痛较少，可以恢复足够的前屈角度，能进行许多日常活动，具有较强的耐受性，因此建议对受累肩关节活动要求有限、体弱或患有痴呆症的患者以及癫痫控制不佳的患者进行保守治疗。对于诊断明确的急性肩关节后脱位应予以及时复位。对于肩关节后脱位发生在 3 周内，并且肱骨头缺失面积在 25% 内的患者，可以尝试在全麻下进行闭合复位。闭合复位不成功的病例可选择切开复位或关节镜辅助下复位，复位方式应根据下一步的治疗计划做出选择。复位后在轻度外展外旋位固定 4～6 周，这样有利于关节周围软组织的修复，能避免其后发生复发性肩关节脱位。
2. 手术治疗：（1）McLaughlin手术：即将肩胛下肌腱从肱骨小结节止点处剥离固定在骨缺损处；（2）改良McLaughlin手术：即将连接着肩胛下肌的肱骨小结节截骨转移至骨缺损处；（3）人工肩关节置换：对于肱骨头前方压缩骨折超过50%肱骨头关节面的老年患者可以行人工肩关节置换术，而年轻患者，由于活动量需求大，因此选择肩关节置换术时因慎重考虑；（4）肱骨旋转截骨术；通过在肱骨外科颈横形截骨，将肱骨干内旋或肱骨头外旋后使用钢板固定，以确保在整个运动范围内肱骨前方的缺损均位于关节盂的前方。旋转截骨术的优点是截骨固定牢固，术后可早期康复锻炼，缺点是限制了肩关节的外旋活动，该技术操作难度大，有术后骨关节炎进展以及肱骨头缺血性坏死的风险。仅适用于除了该技术外只能选择肩关节置换的中度骨缺损的年轻患者；（5）尚待发展的关节镜下手术：近年来，随着关节镜技术的发展，已经极大地拓展了其原有的治疗领域。借助关节镜，临床医生可在肩关节后脱位复位的同时处理相关合并损伤。如对肱骨头前内侧缺失部分行肩胛下肌腱转位固定术 ( McLaughlin手术)、修补后关节囊韧带复合体等。
总之，PSD的发病率低，在初诊时经常被遗漏，容易造成继发性损害。因此，及时准确的诊断是治疗PSD的关键，而腋位 X 线和 CT 扫描检查能显著提高 PSD 的诊断率。PSD 的治疗仍具有挑战性，最佳的手术方案取决于许多变量，治疗的最终目标是尽可能地恢复肩关节功能。争取做到早期诊断，不漏诊不误诊，才能确保良好的临床疗效。