一、背景

    （一）一胎晚孕：卵巢功能是影响生育能力的重要因素，随着生活节奏加快，压力增大，越来越多的女性生育年龄推迟，加之环境污染、不良生活习惯等因素，都可能会加快卵巢衰老的速度，导致内分泌失调、卵巢功能下降甚至围绝经期提前，使不孕症的发病率升高，给有生育要求的女性带来巨大困扰，严重地影响女性的身心健康和家庭的和谐。

    （二）二胎高龄：随着我国“全面二孩”生育政策的开放，生育“二胎”便成为社会热点，部分独生子女家庭再次走上了备孕之路，其中35岁以上女性求子者占据大部分比例，然而许多研究均指出，年龄在35周岁以上的妇女多数会出现生育能力的降低及健康状态下降，临床上亦发现备孕二胎妇女妊娠期间发生的不孕以及自然流产的风险较大，且随着年龄的增长，风险也明显增长。相关流行病学分析结果显示，在年龄为35周岁以下的妇女中，不孕发生概率＜20%，而在 40-45周岁的女性中，其不孕的发生概率为 40%-50%，而近几年治未病孕前调理工作中发现，在备孕二胎的妇女中妊娠率下降的年龄愈趋于年轻化， 因此，在“全面二孩”时代对于二胎妇女怀孕应予以更多的重视，如何改善其健康状况，提高其生育能力，帮助她们顺利妊娠是目前临床上亟需解决的问题。

    在这样的背景下，促使我们开展相关研究，以期寻求预防治疗此病发生和进一步发展的方法。

二、几个概念

   （ 一）、卵巢储备功能(OR)：它是近些年来伴随着辅助生殖技术（ART）的成熟和兴起而出现的新概念。女性的生育能力是有限度和高低之分的，生育能力的高低主要取决于卵巢的储备功能（OR）,OR指的是卵巢皮质内卵细胞生长、发育、形成能受精卵母细胞的能力，包含卵泡的数量和质量两方面，它反映的是女性内分泌水平和生育潜能。

   （ 二、卵巢反应性：指的是卵巢对外源性促性腺激素的敏感程度，它与卵巢储备功能、年龄、不孕病因、免疫因素、遗传因素、环境污染和原因不明等有关，其中卵巢储备功能是影响卵巢反应性的最重要的因素

   （ 三）、卵巢储备功能下降（DOR）本病以往称为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），但是随着对本病认识水平的提高，人们认为卵巢早衰是卵巢功能进行性衰退的过程，其为卵巢功能衰退的最终结果。由于POF 并不能准确的诠释卵巢功能衰退的渐进性，故而美国生殖医学学会（ASRM）在2008 年提出了“原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency）”的概念。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）于2016年将POI 全称更改为“早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）”。同一年，国际绝经协会（IMS）将“原发性（primary）”更换为“早发（premature）”，且欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE） 指南将 FSH 的诊断阈值从40 U/L降为 25 U/L。其目的是为了尽早发现卵巢功能不全，尽早诊断及治疗。

    DOR或POI描述卵巢中卵子数目和质量的问题。是指女性40岁以前卵巢中可募集的卵泡数量减少，产生卵子的能力及质量降低，为卵巢早衰（POF）的前期状态。若不及早对本病进行干预治疗，当量变引起质变时势必会发展为POF，而POF时期的诊断和治疗都更为复杂，受孕及妊娠结局更是不尽人意。因此，在DOR阶段尽早施行干预，符合中医未病先防的思想，不仅能够有效促进卵巢排卵，提高受孕几率，还能改善机体内部激素水平，延缓卵巢衰老，为有生育要求的DOR不孕症患者带来孕育的福音。

    卵巢储备功能减退的根本原因在于卵巢内可募集的卵泡数量减少及卵子质量下降。综合文献报道，生理性的卵巢储备功能减退，随着年龄的增长而不断下降，表现为月经的改变，受孕率降低，流产率增高。而非生理性的卵巢储备功能减退患者，年龄在 40 岁以内，其病因可与遗传因素、心理因素、感染因素、环境因素、医源性损伤、代谢性疾病、自身免疫疾病等相关。

    DOR 的早期临床表现并不明显，一般为经期缩短、月经量减少等逐渐出现月经不规则，月经期延长等围绝经期的过渡表现。很多患者均因早期症状并不明显，没有多加重视，导致DOR 进一步恶化为卵巢早衰（premature  ovarian  failure，POF）。

    （四）、卵巢低反应（POR）:是指促排卵过程中，卵巢对促卵泡生长素的反应差。然而目前，对卵巢低反应仍然没有统一、确切的诊断标准。超排卵中发生的本质是卵巢储备的下降，表现在卵巢皮质区储存的可发育的卵泡数的减少及卵细胞质量的下降，伴有妊娠率下降 。（人工受精及试管

   （ 五）、卵巢早衰（POF）：卵巢衰老过程：分为生理性衰老、隐匿性早发性卵巢功能低下、早发性卵巢功能低下（POI）、卵巢早衰（POF），POF仅能代表卵巢功能衰竭的终末阶段。

    卵巢早衰（ＰＯＦ），是最传统也是使用最广的一个术语。就是指出现持续性闭经（４０岁以前）、性器官萎缩，伴有高促低雌的综合征。过去Ｐ０Ｆ意味着，是不可逆的，被认为是永久性的。但近年的临床实践和基础研究都证实了Ｐ〇Ｆ并不等同绝经状态，虽然存在高促低雌的状态，患者可以间歇性恢复排卵的比例高达５０％。事实上，有卵泡生长的患者可有５０％－８４％，其中１６％－４９％排卵，因此Ｐ０Ｆ无法体现其进展性和多样性，仅代表疾病终末阶段。

  四、卵巢储备功能的评估

    早期发现及干预 DOR，能明显的延缓卵巢功能衰退，防止快速进入卵巢早衰，所以早期评估卵巢储备功能，能更好的反应出女性生殖能力强弱，也能很好的了解自身卵巢功能的状态。目前为止，临床上还未出现能直接检测出卵巢储备功能的卵泡数量和质量的技术，也没有完全统一的检测标准，只是常用一些能反应储备功能的相关检查，来预测卵巢功能。不孕女性，建议尽早进行卵巢储备功能的评估:FSH、E2、抗苗勒管激素（AMH）、FSH/LH(黄体生成激素)等指标综合评估卵巢储备功能。

    (1)、年龄方面：年龄是决定女性卵巢储备数量和质量最重要的因素。研究认为年龄是影响卵巢储备功能的自然因素，年龄越大，卵巢内卵泡残存越少，其储备功能也在下降，特别过了35岁后，其储备功能出现明显的下降。也有学者研究认为中国女性生育能力的分水岭是 35 岁，过了 35 岁会明显下降。但是亦有人研究发现卵巢年龄与实际年龄有时会出现偏差，卵巢储备功能因人而异，在评估其功能时不可依靠单一检测，应结合其他预测指标全面客观评估。

    （2）、FSH:在月经来潮第3-5天,即早卵泡期所测得的FSH水平出现明显升高时，反映卵巢储备功能降低及女性生育能力减退，FSH检测是公认的临床运用最广且最为传统的卵巢功能检测指标。是临床常用的卵巢功能评估指标之一,

    在任何年龄段较高水平的FSH都可能是卵巢功能下降的信号。有研究表明卵巢DOR的首先出现的标志即是血液循环中FSH的上升，一般认为基础状态下， FSH水平为1.5-10IU/L为正常；FSH水平连续2个月经周期>12IU/L预示卵巢储备功能下降；FSH水平连续2个月经周期>20IU/L可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。FSH水平>40IU/L，提示POF。（检测）

    （3）、FSH/LH:对卵巢储备评判的阈值尚无统一标准(文献报道>2.0-3.6)卵泡刺激素/黄体生成素(FSH/LH) LH由垂体嗜碱性细胞分泌，可加速卵母细胞成熟，同时顺利将优势卵泡排出。当FSH、LH两者都呈现升高时，提示卵巢储备功能出现下降，但这两者的升高并非同时出现，一般早期只表现在 FSH 升高方面，而LH仍处在正常范围内，所以用FSH/LH检测卵巢储备功能，可能比单纯检测某项性激素指标更为可靠

    （4）、AMH:是预测卵巢储备最敏感的指标：血清AMH平均水平低于3.57-7.85pmol/L(0.5-1.1ng/ml)与卵巢储备功能下降有关。可以作为预测指标之一。AMH值代表的是卵巢内卵子的数量，并不是质量哦,所以也不用过于依赖AMH值.

    （5）雌二醇（E2）：一般认为基础E2水平>45-80pg/mL(165.2-293.6pmol/L)无论年龄与FSH如何，均提示生育能力下降，E2水平>40 pg/mL可预测卵巢储备功能下降；当bE2水平>﹦100pg/mL(367pmol/L)时，即使bFSH<15IU/L,也基本无妊娠可能。当bE2水平<73.2pmol/L，提示POF。受其他因素影响，单一E2预测卵巢功能的特异性、敏感性较差，预测价值低，不具有单项预测价值。

    （6）基础窦状卵泡数(AFC):测定即于早卵泡期（月经周期：2-3d）经阴道超声观察双侧卵巢的总的窦卵泡数，它反映卵巢的储备情况。AFC可以作为预测卵巢储备功能的独立指标。根据窦卵泡数目把卵巢分为三个状态，依次为静止卵巢（<5 个）、正常卵巢（5～15 个）和多囊卵巢（>15 个）

AFC6个，预示卵巢正常反应，大于14个则预示卵巢高反应，AFC数量在3-6个（平均5.2个）时，预示卵巢储备下降、卵巢反应性降低、周期取消率增加，但不能预测妊娠结局。

总结：评估卵巢储备功能的各项指标

五、DOR的西医诊断标准：

     迄今为止对卵巢储备功能下降（Ｄ０Ｒ）诊断尚无统一的标准。

    1、临床上有月经不调（月经周期缩短或者月经周期延长必备一项，或伴有月经过少）表现。

    2、抗苗勒氏管激素（ＡＭＨ）（月经周期中的任何一天）检查：ＡＭＨ：０.５-1.1ｎｇ／ｍｌ。

    ３、阴道彩超（月经周期第２-３天）检查：基础窦状卵泡数（ＡＦＣ）＜６个（双侧卵巢合计）。

    ４、卵巢激素检查（月经周期第２-３天）检查：１０ＩＵ／Ｌ＜ｂＦＳＨ＜２５ＩＵ／Ｌ，或伴有ｂＥ２＞８０ｐｇ／ｍｌ。

    具备（１）和（２）-（３）的其中一项，参考（４），即可诊断为卵巢储备功能下降（Ｄ０Ｒ）

对于那些卵巢功能虽有所下降，仍有自然怀孕机会的患者，提高卵巢的储备功能，可使之排卵规律，提高受精能力及妊娠黄体功能，从而增加受孕率，降低流产率，减少促排卵和及其他辅助生殖等治疗的进一步干预，可以有效规避激素类药物带来的副作用，节省经济负担。

六、中医对DOR的认识

    DOR属现代医学病名，中医古籍中尚无此病名的记载，但早在《内经》中便首次出现了“早衰”一词，并且认为“早衰”的年龄为“年四十”。根据DOR患者的临床症状表现，此病中医当属：“月经先期”、“闭经”、“血枯”、“不孕”、“年未老经水断”等妇科疾病范畴。本病的中医病因病机主要为肝、脾胃、肾不足，致使“肾－天癸－冲任－胞宫轴”功能失调，其中以肾虚为发病之根本。由次可知本病的病位在：肝脾肾

    中医认为月经周期可分四期，分别为：行经期、经后期、经间期、经前期，各期有序循环。在临床治疗上，中药调经以此作为依据，采用周期性序贯疗法以活血、调经、补肾，取得了良好的效果

    综上所述，根据DOR患者的临床表现制定周期性调理方案：经后补肾，排卵期：健脾，经前期：活血化瘀调经。

    调理方法：针灸、脐针、艾灸、手工灸，肝肾养护点穴手法，根据个人情况，给予不同的调理方案。

七、临床案例分析