当你突然咳嗽，发现纸巾或手帕上沾染了鲜红的血迹时，那一刻的惊慌难以言喻。咯血（咳血）——这一临床急症背后，可能隐藏着从轻微炎症到致命疾病的种种危机。作为医生，我深知及时识别和处理的重要性。本文将带你全面了解咯血，助你在关键时刻守护健康。

一、咯血：不只是“咳出血”那么简单

咯血指喉部及以下呼吸道出血，经口腔咳出。注意：鼻腔、口腔或消化道出血（呕血）并非咯血。

常见病因：

1、感染性疾病（最常见）：肺结核（全球主要病因，尤其在资源有限地区，WHO报告2022年）、支气管扩张、肺脓肿、肺炎（尤其是真菌性或坏死性肺炎）。

2、肿瘤：支气管肺癌（中央型多见）、支气管良性肿瘤。

3、心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉高压、肺动静脉畸形。

4、支气管-肺结构损伤：支气管扩张（慢性感染或遗传因素导致）、肺囊肿、尘肺。

5、全身性疾病：血液系统疾病（如白血病、血小板减少）、自身免疫病累及肺（如肉芽肿性多血管炎、系统性红斑狼疮）、遗传性出血性毛细血管扩张症。

6、外伤：胸部外伤、气管插管损伤、肺挫伤。

发病机制（“水管”破裂的比喻）：

血管直接损伤：炎症、肿瘤侵蚀、异物等破坏血管壁。

血管压力增高：二尖瓣狭窄致肺静脉压升高、肺动脉高压。

凝血功能障碍：血液系统疾病导致止血困难。

血管异常增生/畸形：如遗传性出血性毛细血管扩张症、肺动静脉畸形。

二、识别咯血：症状与体征

核心表现：咳嗽后咳出鲜红色、暗红色或带泡沫的血痰，血中常混有痰液或气泡。

伴随症状：

持续性咳嗽

胸痛、胸闷

呼吸困难

发热（提示感染）

盗汗、消瘦（警惕结核或肿瘤）

心悸（可能与心脏疾病或大出血相关）

体征：肺部听诊可能出现啰音、哮鸣音、呼吸音减弱；杵状指（见于支扩、肺癌等）；心脏杂音（二尖瓣狭窄）；皮肤黏膜出血点（血液病）。

评估严重程度（关键！）：

少量咯血：24小时出血量 < 100ml（约小半茶杯）。

中量咯血：24小时出血量100-500ml（约半茶杯到一大碗）。

大咯血：24小时出血量 > 500ml 或单次 > 100ml（一大碗以上）→ 立即急诊！

大咯血主要死因是窒息而非失血性休克。

危险信号：出血速度快、呼吸困难加重、面色苍白、心率快、血压下降、意识模糊。

三、明确诊断：需要做哪些检查？

1、影像学检查：

胸部X光片：初筛，可能发现肺炎、肿瘤、心影异常等。

胸部CT扫描（尤其高分辨率CT - HRCT）：金标准，能清晰显示肺部结构、出血灶、支气管扩张、血管畸形、肿瘤等。

2、支气管镜检查：

直接观察出血部位和支气管内病变（如肿瘤、炎症）。

急诊大咯血时可用于定位出血侧支气管并行填塞止血。

3、实验室检查：

血常规（看感染、贫血、血小板）、凝血功能、D-二聚体（查肺栓塞）。

痰检查（找抗酸杆菌、癌细胞、真菌、细菌培养）。

相关疾病检查（如结核菌素试验、自身抗体）。

4、其他：心电图、心脏超声（疑心脏疾病）；血管造影（疑肺栓塞、血管畸形）。

四、关键鉴别：咯血 vs. 呕血

五、紧急应对与治疗

核心原则：保持气道通畅、止血、治疗原发病、防窒息。

1、紧急处理（尤其大咯血）：

体位：患侧卧位（已知出血侧），防血液淹溺健侧肺。

保持镇静：安抚患者，避免紧张加剧咳嗽和出血。

气道管理：清除口咽部积血，必要时气管插管保护气道、吸引。

给氧。

建立静脉通路，备血（大出血时输血）。

2、止血药物：

静脉药物：

垂体后叶素：强力收缩血管，一线用药。注意高血压、冠心病者慎用。

酚妥拉明等血管扩张剂：降低肺动脉压（尤其高血压、冠心病不宜用垂体后叶素者）。

氨甲环酸：抗纤溶止血药（CRASH-3试验提示其在创伤出血中安全有效，可类推用于咯血）。

其他：维生素K、凝血酶原复合物（凝血功能障碍时）。

3、非药物介入治疗：

支气管动脉栓塞术（BAE）：介入放射科微创手术，通过导管找到出血血管并栓塞，对大咯血或反复咯血疗效显著。

支气管镜下治疗：局部喷洒冰盐水、肾上腺素、凝血酶；球囊压迫止血；激光、电凝、氩气刀等。

4、外科手术：适用于BAE失败、大咯血危及生命、病灶局限可切除者（如肺癌、支扩、曲菌球）。

5、治疗原发病：抗结核、抗感染、抗肿瘤、心衰治疗等。

六、前沿进展：更精准、更微创

1、支气管镜技术革新：超细支气管镜、导航支气管镜（电磁/虚拟）精准定位外周出血灶；经支气管镜激光、冷冻、氩等离子体凝固（APC）应用更成熟。

2、BAE技术优化：使用更精细导管、更安全的栓塞材料（如明胶海绵微粒、微球、弹簧圈），提高成功率并减少脊髓损伤等并发症。

3、止血材料研究：新型可注射水凝胶、载药微球在局部止血和促进愈合方面展现潜力（临床前研究阶段）。

七、预防与生活管理

1、控制基础病：严格遵医嘱治疗肺结核、支扩、慢阻肺、心脏病等。

2、戒烟并远离二手烟：烟草是损害气道、诱发肺癌及咯血的重要元凶。

3、避免刺激：防寒保暖防感冒；空气污染严重时减少外出或戴防护口罩；避免接触刺激性气体、粉尘。

4、保持湿润：干燥季节使用加湿器，多饮水保持呼吸道湿润。

5、合理饮食与作息：均衡营养增强抵抗力；避免辛辣、过热过硬食物刺激；保证充足睡眠。

6、避免用力：保持大便通畅，避免用力屏气、剧烈咳嗽（必要时在医生指导下使用镇咳药）。

7、学会咳嗽技巧：有效排痰但避免过度用力咳嗽。

8、警惕信号，及时就医：一旦出现痰中带血丝，及时就诊查明原因，切勿拖延或自行服用“止血偏方”。

咯血是身体发出的重要警报信号，其背后病因复杂多样，从感染到肿瘤都可能成为诱因。识别咯血特点、评估严重程度、及时与呕血区分，是争取救治时间的关键。现代医学提供了从药物止血到微创介入栓塞等多种有效治疗手段。最重要的预防策略在于积极控制呼吸道基础疾病、远离烟草等危险因素。当痰中带血时，请务必重视，尽早就医！