胸膜间皮瘤，一种侵袭性强、预后不佳的恶性肿瘤，常被称为“石棉暴露的无声烙印”。尽管相对罕见，其与职业及环境暴露的紧密关联，以及对患者生存质量的严重威胁，值得我们高度关注。本文通过一位患者的真实经历，带您全面了解这一隐匿的疾病。

真实案例：

62岁的张先生曾从事造船厂维修工作20余年。近半年来，他持续感到右侧胸痛，并伴有逐渐加重的呼吸困难和干咳。起初他以为是劳累所致，但症状日益严重，体重也下降了近10斤。就医后经详细检查，最终被确诊为恶性胸膜间皮瘤（上皮型，III期）。张先生回忆，年轻时工作环境粉尘弥漫，虽佩戴普通口罩，但防护不足，很可能长期接触了石棉。

1. 谁在幕后？—— 核心发病因素

石棉暴露： 这是最主要、最明确的致病因素，约80%的患者有明确石棉接触史。石棉纤维被吸入后，像极其细小的针，可穿透到达胸膜并长期滞留，引发慢性炎症和DNA损伤，最终可能导致癌变。石棉暴露与发病之间存在较长的潜伏期（通常20-50年）。

其他潜在因素： 包括某些猿猴病毒40（SV40）感染的争议性作用、辐射暴露史、特定的遗传易感基因（如BAP1基因胚系突变显著增加风险）等。

2. 病变如何发生？—— 发病机制简述
吸入的石棉纤维沉积在肺实质深处，部分可迁移至胸膜腔。这些纤维：

持续物理刺激胸膜间皮细胞。

诱导细胞产生活性氧（ROS），造成氧化损伤和慢性炎症。

激活多种信号通路，导致细胞异常增殖。

最终引发关键的基因突变（如涉及NF2、BAP1、TP53、CDKN2A等基因），使正常间皮细胞转化为癌细胞，形成肿瘤。

3. 无声侵袭的警报—— 典型症状与体征

早期症状 (隐匿)： 常不明显或轻微，如轻微胸痛（通常位于胸壁或肩胛骨区域）、轻度活动后气短、不明原因的疲乏。

中晚期症状 (显著)：

持续性、进行性加重的胸痛： 钝痛或锐痛，深呼吸、咳嗽时可能加剧。

呼吸困难： 随着胸腔积液增多或肿瘤本身占据胸腔空间而加重。

咳嗽： 多为干咳。

体重明显下降、食欲减退、全身乏力。

胸腔积液相关症状： 大量积液导致患侧胸部饱满感、压迫感。

体征：

患侧胸廓活动度减低。

患侧叩诊呈浊音或实音（提示积液或肿块）。

呼吸音减弱或消失（尤其在有胸腔积液时）。

晚期可能出现杵状指（趾） 或肿瘤转移引起的体征（如锁骨上淋巴结肿大）。

4. 评估战况—— 严重程度分期
主要采用国际间皮瘤学会（IMIG）的TNM分期系统（基于肿瘤大小/侵犯范围[T]、淋巴结转移情况[N]、远处转移[M]），分为I-IV期：

I-II期： 肿瘤相对局限在单侧胸膜腔，手术可能获益较大。

III期： 肿瘤侵犯较广（如胸壁、心包、纵隔淋巴结），手术难度大。

IV期： 出现远处转移（如对侧胸腔、肝脏、骨、脑等），通常失去根治性手术机会。分期是决定治疗方案和预测预后的关键依据。

5. 揪出“真凶”—— 特异性检查

影像学检查：

胸部X光片： 可发现胸腔积液、胸膜增厚或肿块，但敏感性和特异性有限。

胸部CT扫描（增强）： 最重要的影像学检查。能清晰显示胸膜增厚（常呈结节状或不规则状）、胸腔积液、胸膜斑块（钙化提示石棉暴露）、肿瘤侵犯范围及淋巴结肿大。

PET-CT扫描： 有助于评估全身转移情况、指导活检部位、评估治疗效果。

胸腔穿刺术： 抽取胸腔积液进行化验（细胞学检查、生化分析、肿瘤标志物如间皮素相关蛋白测定）。但细胞学检查阳性率不高（约30%）。

胸膜活检： 确诊的金标准。常在影像引导下进行（如CT引导穿刺活检），或更推荐通过内科胸腔镜或电视辅助胸腔镜手术（VATS） 进行直视下多部位活检，获取组织量多，诊断率高。

病理学与免疫组化： 活检组织在显微镜下观察细胞形态，并利用特异性抗体（如Calretinin, WT-1, D2-40, CK5/6等阳性；TTF-1, Napsin A, CEA等阴性）进行免疫组化染色以明确诊断并与其他肺癌鉴别。

6. 全力抗击—— 主要治疗手段与药物
治疗方案需根据患者分期、身体状况、组织学类型、基因状态等综合制定，强调多学科协作（MDT）。

手术：

胸膜切除/剥脱术（P/D）： 切除肉眼可见的胸膜肿瘤，保留肺组织。适用于部分早期患者或身体状况无法耐受更大手术者。

胸膜外全肺切除术（EPP）： 整块切除患侧胸膜、肺、心包、膈肌等。创伤巨大，现已少用，仅在高度选择的早期患者中心进行。

手术通常需联合全身治疗（化疗/免疫）和/或放疗（如术后辅助放疗）。

化疗： 是大多数患者的基石治疗。

一线方案： 培美曲塞（Pemetrexed）联合铂类药物（顺铂 Cisplatin 或卡铂 Carboplatin）。此方案被证明可延长生存期、改善生活质量。

二线及后线治疗： 可选药物包括吉西他滨（Gemcitabine）、长春瑞滨（Vinorelbine）等，或考虑免疫治疗、靶向治疗、临床试验。

放疗： 主要用于：

姑息治疗： 缓解疼痛（如胸壁侵犯）、控制局部症状（如出血、上腔静脉压迫）。

预防性照射： 预防胸腔穿刺、胸管引流或活检通道的肿瘤种植转移。

辅助治疗： 术后（如P/D后）放疗以降低局部复发风险。

免疫治疗： 重大突破！

免疫检查点抑制剂： 纳武利尤单抗（Nivolumab， Opdivo）联合伊匹木单抗（Ipilimumab， Yervoy）已被批准作为不可切除恶性胸膜间皮瘤的一线治疗。该方案相比标准化疗显著延长了患者总生存期，是近十多年来的重大进步。

其他免疫药物（如帕博利珠单抗 Pembrolizumab）也在研究中或用于后线治疗。

肿瘤电场治疗（TTFields）： 一种利用特定频率电场干扰癌细胞分裂的局部物理疗法。与化疗联用作为一线维持治疗或用于复发患者，显示出生存获益。

靶向治疗与基因治疗： 针对特定基因突变（如BAP1缺失）的研究正在进行中，尚未有广泛应用的靶向药物。间皮素（Mesothelin）靶向的CAR-T细胞疗法、抗体药物偶联物（ADC）等是研究热点。

姑息与支持治疗： 贯穿全程，至关重要！ 包括：

控制疼痛（药物、神经阻滞等）。

处理胸腔积液（胸腔穿刺引流、胸腔置管引流、胸膜固定术）。

缓解呼吸困难（氧疗、药物）。

营养支持、心理社会支持。

7. 防患于未然—— 预防措施

严格管控和禁用石棉： 这是最根本、最有效的预防措施。我国已禁止使用闪石类石棉（如青石棉、铁石棉），对温石棉的使用也有严格限制。

职业防护：

从事可能接触石棉的工作（如旧建筑拆除、翻修、特定制造业、管道工、消防员）时，必须严格遵守安全操作规程。

使用有效的个人防护装备（PPE）： 如经过认证的正压呼吸器、防护服，并在工作后正确清洗。

工作场所需有良好的通风除尘设施，定期监测石棉粉尘浓度。

禁止吸烟！吸烟与石棉暴露具有协同致癌作用，显著增加患肺癌和间皮瘤风险。

环境与生活防护：

老旧房屋（尤其1980年代前建造）进行翻修时，切勿自行处理疑似含石棉的材料（如石棉瓦、隔热层、管道包裹材料），应聘请专业的有资质的石棉清除公司处理。

避免在可能受石棉污染的废弃场地（如旧工厂、矿场）活动。

8. 与疾病同行—— 生活中的注意事项（患者及家属）

严格戒烟并远离二手烟。

积极配合治疗： 遵医嘱用药、按时复查（包括影像学、血液检查等）。

管理症状与副作用：

呼吸困难： 学习呼吸技巧（如缩唇呼吸、腹式呼吸），必要时使用氧疗。保持居住环境空气清新。

疼痛： 及时与医生沟通疼痛情况，规范使用止痛药物。

化疗/免疫治疗副作用： 如乏力、恶心呕吐、食欲不振、皮疹、免疫相关不良反应（如甲状腺炎、肺炎、肠炎等）。及时向医护团队报告任何不适。

营养支持： 保证充足热量和优质蛋白质摄入，少量多餐。必要时咨询营养师。

适度活动： 在身体允许情况下，进行温和的运动（如散步），有助于维持体力和改善心情，避免过度劳累。

心理与社会支持： 疾病带来巨大身心压力。积极寻求家人、朋友、心理咨询师或病友团体的支持非常重要。

预先规划： 与家人和医生坦诚沟通治疗意愿和护理目标。

张先生的故事令人痛心，也敲响了警钟。胸膜间皮瘤虽然凶险，但其最主要的致病因素——石棉暴露——在很大程度上是可以预防的。严格的工作场所防护、环境石棉清除和个人防护意识（特别是戒烟）至关重要。对于已患病的患者，现代医学已取得显著进展，特别是免疫联合治疗的出现为患者带来了新的希望和更长的生存期。多学科综合治疗结合全程的姑息支持治疗，是管理该病、改善生活质量的核心。早诊断、早干预、规范治疗，以及社会对石棉危害的持续关注和行动，是战胜这个“沉默杀手”的关键。

本文内容旨在科普，具体诊疗请务必咨询专业医生。