张女士，52岁，一年多前曾因突发呼吸困难确诊“急性肺栓塞”，规范抗凝半年后停药。近半年来，她逐渐出现活动后气短、乏力，爬一层楼就气喘吁吁，甚至有过一次轻微活动后晕倒。她以为是“体质变差”或“心脏不好”，直到症状加重就诊，才被确诊为一种容易被忽视的严重疾病——慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。这是一种急性肺栓塞（PE）的严重远期并发症，是肺动脉高压（PH）的一种重要且潜在可治愈的类型。今天，我们就通过张女士的经历，揭开CTEPH的神秘面纱。

一、什么是CTEPH？

CTEPH的本质是肺动脉被未能溶解的陈旧血栓和后续形成的纤维化物质阻塞，同时伴随肺小血管病变（微血管病变），导致肺血管阻力进行性增高，最终引发右心衰竭。它是急性肺栓塞后一种严重的、可能致命的并发症。研究显示，约0.1%-9.1%的急性肺栓塞患者在2年内会发展为CTEPH，其诊断常被延误。

二、 为什么会得CTEPH？发病因素与机制

CTEPH的发生是多种因素共同作用的结果：

1、血栓清除障碍： 这是核心。急性肺栓塞的血栓未能正常溶解、机化并堵塞肺动脉。这可能与血栓本身过大、机体纤溶系统异常（如纤溶酶原缺乏症、抗磷脂综合征）、感染或炎症反应异常有关。

2、血管重塑： 血栓部位及远端未堵塞的肺小血管会发生结构改变（血管重塑），包括血管壁增厚、变硬（内膜增生、中膜肥厚），进一步增加血流阻力。炎症反应和血管内皮细胞功能障碍在这一过程中扮演关键角色。

3、易感因素：

血液高凝状态： 遗传性易栓症（如抗凝血酶III、蛋白C/S缺乏）、抗磷脂综合征、恶性肿瘤病史。

炎症/感染： 慢性炎症性疾病（如炎症性肠病）、骨髓炎、人工材料植入（如起搏器导线）、HIV感染、脾脏切除术后。

其他： 甲状腺功能亢进或替代治疗、非O型血型、年轻女性等也可能增加风险。

三、 无声的进展：典型症状与体征

CTEPH的症状常常隐匿、非特异，且进行性加重：

①进行性活动后呼吸困难： 这是最常见和最早出现的症状（如张女士）。从爬楼费力逐渐发展到轻微活动甚至休息时也气促。

②乏力、易疲劳： 全身供氧不足的表现。

③胸痛： 常为劳力性，位于胸骨后，可能由于右心室缺血。

④头晕、晕厥（如张女士的经历）： 活动时出现，提示心输出量严重不足，是病情严重的信号。

⑤咯血： 相对少见，可能源于支气管动脉侧支循环破裂。

⑥下肢水肿、腹胀： 晚期出现，提示右心衰竭。

体征：

①听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进（P2亢进）（肺动脉高压标志）。

②部分患者可在胸骨左缘闻及收缩期喷射性杂音或舒张期杂音（肺动脉瓣反流）。

③颈静脉怒张（右心压力增高）。

④肝脏肿大、压痛（右心衰竭）。

⑤下肢水肿（右心衰竭）。

⑥口唇、指甲发绀（低氧血症）。

四、 疾病的严重程度

CTEPH的严重程度主要根据：

1、血流动力学指标（右心导管检查）： 平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）是核心指标。mPAP≥25mmHg是诊断PH的标准，CTEPH患者常显著升高（>40mmHg很常见）。PVR升高程度直接反映肺血管阻塞和病变的严重性。

2、世界卫生组织（WHO）功能分级： 评估患者活动耐量和症状。

I级：日常活动无限制，无呼吸困难/乏力/胸痛/晕厥。

II级：日常活动轻度受限，休息时无症状，但一般活动（如爬坡、快走）可引起症状。

III级：日常活动明显受限，休息时无症状，但轻微活动（如平地慢走）即可引起症状。

IV级：不能进行任何体力活动，休息时也有症状，有右心衰竭表现。

3、6分钟步行距离（6MWD）： 简单评估运动耐量和功能状态。

4、心脏超声指标： 右心室大小和功能、三尖瓣反流速度/压差、右心房压力等。

5、NT-proBNP/BNP水平： 反映右心室壁压力和心力衰竭程度。

五、 揪出“真凶”：特异性检查

确诊CTEPH需要一系列检查，形成完整的证据链：

1、肺通气/灌注显像（V/Q Scan）： 是筛查CTEPH的首选影像学检查！ 其敏感性极高（>96%）。典型表现是多个、呈肺段或亚肺段分布的不匹配的灌注缺损（即通气正常而灌注缺失）。即使在CT肺动脉造影（CTPA）正常的情况下，V/Q显像异常也强烈提示CTEPH。

2、CT肺动脉造影（CTPA）： 可显示肺动脉内的慢性血栓征象（如环状/偏心性充盈缺损、血管壁增厚/不规则、血管突然截断、远端血管稀疏），以及肺动脉扩张、右心增大等继发改变。但其诊断CTEPH的敏感性低于V/Q显像。

3、右心导管检查（RHC）： 是确诊肺动脉高压和评估血流动力学严重程度的金标准。必须测量mPAP≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）>2 Wood单位（通常显著升高）。同时可行急性血管反应性试验（但CTEPH中阳性率极低）。

4、肺动脉造影（传统或DSA）： 曾是诊断CTEPH的金标准，能最直观显示肺动脉阻塞的部位、范围和性质（如网状/带状狭窄、血管完全闭塞、内膜不规则）。目前更多用于评估手术可行性（BPA或PEA）。

5、其他重要检查：

超声心动图： 筛查PH、评估右心结构和功能、排除左心疾病。

肺功能检查+弥散功能： 通常显示肺一氧化碳弥散量（DLCO）轻中度下降，肺容量可正常或轻度限制。

血液检查： 包括NT-proBNP/BNP、易栓症筛查（抗磷脂抗体、抗凝血酶III、蛋白C/S等）、血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。

下肢静脉超声： 寻找深静脉血栓（DVT）证据。

六、打破“枷锁”：主要治疗手段

CTEPH的治疗目标是解除肺动脉阻塞、降低肺动脉压和肺血管阻力、改善右心功能、提高生活质量和生存率。治疗策略需根据患者病情严重程度、血栓解剖位置及可及性，由多学科团队（包括肺血管病专家、心脏外科医生、放射介入医生）综合评估决定：

1、肺动脉内膜剥脱术（PEA）： 是目前唯一可能治愈CTEPH的方法。通过开胸手术，在深低温停循环下，剥离肺动脉主干、叶段及部分亚段分支内的机化血栓和纤维化内膜。适合中心型（主、叶、段肺动脉） 病变且手术风险可接受的患者。术后血流动力学和症状常可获得戏剧性改善。在经验丰富的中心，手术死亡率已降至<5%。张女士经评估，其血栓主要位于左右肺动脉主干及叶段分支，最终成功接受了PEA手术。

2、球囊肺动脉成形术（BPA）： 一种微创介入治疗。通过导管将球囊送至狭窄或闭塞的肺动脉分支（主要是亚段及以下分支），进行扩张，改善血流。适用于无法行PEA（如病变太远端、合并严重疾病无法手术）或PEA术后残余/复发的PH患者。需要多次分阶段手术，能显著改善患者血流动力学、运动耐量和症状。近年来技术发展迅速，已成为重要治疗手段。

3、靶向肺动脉高压药物治疗： 主要用于：

不适合或等待PEA/BPA的患者。

PEA/BPA术后存在持续性/残余性PH的患者。

无法进行手术或介入治疗的患者。

常用药物（需在医生指导下使用）：

①利奥西呱（Riociguat）： 是目前唯一被批准用于治疗CTEPH（不能手术或术后持续性/复发性PH）的靶向药物。它是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，直接作用于NO-sGC-cGMP通路，扩张肺血管并抑制血管重塑（Ghofrani HA, et al. N Engl J Med. 2013）。

②内皮素受体拮抗剂（ERA）： 如波生坦、安立生坦、马昔腾坦（用于其他类型PAH，在CTEPH中证据有限，需个体化考虑）。

③5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）： 如西地那非、他达拉非（用于其他类型PAH，在CTEPH中证据有限，需个体化考虑）。

④前列环素类药物： 如依前列醇（静脉）、曲前列尼尔（静脉/皮下/吸入）、伊洛前列素（吸入）、司来帕格（口服）（用于其他类型PAH，在CTEPH中证据有限，多用于重症）。

4、长期抗凝治疗： 所有CTEPH患者均需终身抗凝治疗（除非有绝对禁忌证），以防止新血栓形成和疾病复发。常用药物包括华法林（需监测INR 2-3）或直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班等）。选择需根据患者具体情况（如是否有抗磷脂综合征-此时通常优选华法林）由医生决定。

5、支持治疗：

氧疗： 静息或活动时存在低氧血症（SaO2 <90%）的患者应接受长期家庭氧疗。

利尿剂： 用于治疗右心衰竭导致的水肿。

心脏康复： 在医生指导下进行个体化运动训练，有助于改善活动耐量和生活质量。

疫苗接种： 强烈推荐接种流感和肺炎球菌疫苗，预防呼吸道感染诱发心衰加重。

七、 疗程与随访

1、终身性： CTEPH是一种慢性疾病，无论是否接受PEA或BPA，抗凝治疗通常是终身的。靶向药物治疗也需要长期维持。

2、阶段性： PEA是一次性手术，术后需要密切随访评估恢复情况和有无残余PH。BPA通常需要多次分阶段手术（间隔数周至数月），以达到最佳效果。

3、规律随访至关重要： 患者需要定期（通常每3-6个月或根据病情）到肺血管病专科门诊复诊，进行症状评估、体格检查、6分钟步行试验、血液检查（BNP/NT-proBNP）、超声心动图等。根据病情变化可能需要复查右心导管或影像学检查。目的是监测病情、评估治疗效果、及时调整治疗方案、处理并发症。

八、 最新治疗进展

1、BPA技术优化与推广： 手术器械（如更精细的球囊、导丝）和操作技术（如血管内成像OCT/IVUS指导、压力导丝应用）不断改进，提高了手术的安全性和有效性，适应症也在扩大。

2、新药探索： 除利奥西呱外，其他PAH靶向药物（如双重ERA、高选择性PDE5i、sGC刺激剂新制剂）在CTEPH中的疗效和安全性研究正在进行中。探索针对血管重塑和炎症的新靶点药物是研究热点。

3、PEA与BPA联合治疗： 对于复杂病变（中心型合并远端病变），探索序贯或联合应用PEA和BPA的策略，以期获得最佳血流动力学结果。

4、早期诊断与筛查策略优化： 强调对急性肺栓塞后患者进行规范化随访（包括症状询问和必要时超声心动图筛查），以期更早识别CTEPH患者。

九、 防患于未然：预防措施

1、重视急性肺栓塞的规范治疗与随访：

确诊急性肺栓塞后，务必遵医嘱进行足剂量、足疗程的抗凝治疗（通常至少3个月，部分患者需更久或终身）。

完成初始抗凝后，特别是存在易栓症或无明显诱因（特发性）的患者，应由医生评估是否需要延长抗凝。

急性肺栓塞后定期随访（通常在抗凝结束后3-6个月，之后根据情况每年或出现症状时），关注是否有新发或加重的呼吸困难等症状。医生可能会安排超声心动图筛查。

2、识别和管理高危因素： 对存在易栓症（如抗磷脂综合征、遗传性易栓症）、恶性肿瘤、慢性炎症性疾病、脾切除史等高危人群，应加强管理原发病，并严格遵循医嘱进行必要的预防性抗凝。

3、预防深静脉血栓形成（DVT）： 避免久坐久站，长途旅行时活动下肢、穿弹力袜；手术后或因病卧床期间，按医嘱使用抗凝药物或机械预防措施（如间歇充气加压装置）。

十、 生活中的注意事项（患者篇）

1、严格遵医嘱用药： 按时按量服用抗凝药及其他药物（如靶向药、利尿剂），切勿自行停药或调整剂量。服用华法林者需规律监测INR。

2、警惕出血风险： 抗凝治疗会增加出血风险。注意观察有无牙龈出血不止、皮肤瘀斑增多、鼻衄、黑便、血尿、头痛呕吐（警惕脑出血）等。避免剧烈碰撞，使用软毛牙刷，剃须用电动剃刀。

3、限制钠盐摄入： 减轻水肿和心脏负担，每日食盐量最好控制在5克以下（相当于一啤酒瓶盖）。

4、合理饮水： 心衰患者需根据医生建议控制液体入量。

5、适度活动： 在医生或康复师指导下进行个体化的、适度的有氧运动（如散步、骑固定自行车），避免过度劳累和引起明显不适的活动。活动时注意监测血氧饱和度（如有条件）。

6、保证充足休息： 避免熬夜和过度劳累。

7、预防感染： 注意保暖，勤洗手，避免去人群密集场所，按时接种疫苗（流感、肺炎球菌）。

8、避免怀孕： CTEPH患者怀孕风险极高，可能导致母胎死亡，必须严格避孕。

9、戒烟并避免二手烟： 绝对重要！

10、保持心态平和： 学习疾病知识，积极面对，与家人沟通，必要时寻求心理支持。

11、随身携带医疗信息卡： 注明所患疾病（CTEPH）、服用药物（尤其是抗凝药种类和剂量）、过敏史和紧急联系人。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞后一个潜在的“沉默杀手”。它的发生源于血栓未溶解、血管阻塞和重塑。进行性加重的呼吸困难是其核心警报信号，晕厥提示病情危重。诊断的关键在于对高危人群（尤其有肺栓塞病史者出现不明原因呼吸困难）保持警惕，并及时进行肺通气/灌注显像筛查。治疗曙光已现：肺动脉内膜剥脱术（PEA）有望治愈适合的患者；球囊肺动脉成形术（BPA）为远端病变或无法手术者带来新希望；靶向药物利奥西呱等可有效改善症状和预后；而终身抗凝是治疗的基石。预防的核心在于急性肺栓塞的规范抗凝治疗与长期随访。

早识别、早诊断、由经验丰富的多学科团队评估并选择最合适的治疗方案（手术/介入/药物），是战胜CTEPH、重获“呼吸自由”的关键。张女士的故事提醒我们，肺栓塞后的“后遗症”不容忽视，及时就医排查CTEPH至关重要。