| 一、疼痛 | 计分 | ＜10分 | 0分 |
| 无
| 20分 | 患肢着地负重症状加剧 |
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| 轻度(偶有疼痛,常可不介意) | 15分
| 否 | 1分 |
| 中度(疼痛较明显,但可忍受,偶需卧床,偶服镇痛药) | 10分 | 是 | 0分 |
| 重度(疼痛剧烈,常需卧床休息,需服镇痛药) | 5分 | 坐(硬椅子) |
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| 极重(疼痛不能忍受,需尽快进行除痛治疗) | 0分 | 身体端正 | 5分 |
| 二.腰活动范围 |
| 减痛姿势 | 2.5 |
| 前屈(膝伸直,中指尖触及点) |
| 不能站立 | 0分 |
| 足尖及以下 | 4分 | 坐立时间 |
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| 小腿下1/2
| 3分 | ＞20分 | 4分 |
| 小腿上1/2 | 2分 | 10～20分 | 2分 |
| 大腿下1/2
| 1分 | ＜10分 | 0分 |
| 不能前屈 | 0分 | 患侧臀部负重症状加剧 |
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| 左侧屈(膝、肘伸直,中指间移动范围) |
| 否 | 1分 |
| ≥15cm
| 4分 | 是 | 0分 |
| 10～15cm | 3分 | 走 |
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| 5—10cm | 2分 | 步态正常 | 6分 |
| ＜5cm | 1分 | 缓慢 | 4分 |
| 不能侧屈 | 0分 | 蹒跚 | 2分 |
| 右侧屈(膝、肘伸直,中指间移动范围) |
| 不能行走 | 0分 |
| ≥15cm | 4分 | 行走时间 |
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| 10～15cm | 3分 | ＞20分 | 4分 |
| ＜5cm | 1分 | 10～20分 | 2分 |
| 不能后伸 | 0分 | ＜10分 | 0分 |
| 三、腹背肌力 |
| 卧 |
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| 仰卧起坐(膝伸直,双手后抱枕部) |
| 仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧(一项不受限制是一分) | 4分 |
| 可坐起 | 4分 | 自如 | 5分 |
| 腰椎离床
| 3分 | 艰难 | 2.5分 |
| 肩胛骨离床 | 2分 | 不能完成 | 0分 |
| 颈部离床 | 1分 | 起床动作 |
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| 不能离床 | 0分 | 自如
| 5分 |
| 燕式平衡(仰卧膝伸直双手置腰后部下颌离床距离) |
| 艰难 | 2.5分 |
| ≥15cm | 4分 | 不能完成 | 0分 |
| 10～15cm | 3分 | 床上翻身
自如
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| 5～10cm | 2分 | 自如 | 5分 |
| ＜5cm | 1分 | 艰难 | 2.5分 |
| 不能离床 | 0分 | 不能完成 | 0分 |
| 四、活动能力 |
| 上、下10层台阶 |
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| 站 |
| 自如 | 5分 |
| 身体端正 | 5分 | 艰难
| 2.5分 |
| 减痛姿势 | 2.5 | 不能完成 | 0分 |
| 不能站立 | 0分 | 五、日常活动担心感 |
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| 站立时间 |
| 无 | 2分 |
| ＞20分 | 4分 | 有 | 0分 |
| 10～20分 | 2分 |
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好多人因工作忙，顾不上预防保健腰椎，除非症状明显，一般不到医院去检查，既便有单位体检，颈腰椎一般又不列入常规体检，所以好大一部分人延误了最佳治疗时机，以至于常常感叹治疗不能除根。本调查表为自测性质，是根据日常活动和一些简单的腰椎功能活动来打分的，分数越高越好，最少要在八十分以上，因位正常的情况下，不应该出现腰部任何疼痛和功能异常，分数越低表明你要注意了，该检查腰部或治疗了。尽管本表没有把医生的专科检查和CT包括在内，不能全面代替腰椎的精确检查，但它便于大家自测，尽可能及早发现腰椎问题，在最佳时机里得到做好的治疗。希望大家在繁忙的工作中一定要注意腰椎健康问题，请经常检测自己，以防加重后延误治疗。