腰椎间盘突出症是常见和多发的软组织病，又称要纤维环破裂症、腰椎核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于20-50岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。

1 定义

腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。

2 检查程序

２．１问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。

２．２望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。

２．３查体。

l 触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝， 背伸力是否减弱或消失等症。

l 腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。

l 神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。

2.4影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。CT、MRI有无阳性提示。

3 诊断依据

参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001-94)

l 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

l 常发生于青壮年。

l 腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

l 脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

l 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失， 趾背伸力减弱。

l 影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

4鉴别诊断

l 急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。

l 坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。

l 腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。

l 梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50°～70°受限，大于70°

则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。

l 腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。

l 椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。

l 腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。

5证候

l 血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

l 寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

l 湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

l 肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色 白，手足不温，少气懒言， 腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

6分型

参照《中医骨病学》第二版，蒋位庄等，251页。

根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同，结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。

６．１青少年型（软骨板破裂型）

l 多有明显的外伤史，从事专业训练的少年运动员易得，或平时缺乏锻炼，突然加大运动量，腰部为各种运动的应力集中点，在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。

l 伤后腰背痛是主要症状，腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格，继续坚持运动或正常生活，往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛，双下肢串痛较单侧串痛多见。

l 腰姿异常和直腿抬高试验受限明显，为少年患者的特点，表现为腰曲平直、反张及侧弯。

l X线侧位片显示腰生理前突消失，患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清，有时出现小骨片阴影，CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。

６．２弹力型（弹力突出）

l 青壮年多见，发病多与跌、扑、闪、扭有关。

l 发病急，症状重，多数先有急性腰痛，腰活动受限，转侧困难，动则加重，几天或几周后出现下肢放射性疼痛，单肢串痛多于双侧串痛。

l 咳嗽征常为阳性，抗痛性腰椎侧弯，定向性腰活动受限。

l X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄，但椎间隙高度正常,CT扫描显示边缘整齐的突出块影。

６．３退变失稳型

l 中年人多见，往往在轻微的不随意的小动作情况下发病，突然腰痛，腰肌痉挛，在某种姿势下不敢活动。经卧床休息，腰部痛点封闭，或适当的推拿手法，有时可有立竿见影的效果，但易复发。

l 沿坐骨神经放射性疼痛，疼痛的强度随纤维环破裂的程度，突出物的大小、形态及部位而定。

l 症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛，有时出现双下肢交替性放射痛，脊柱外形变化较轻，腰椎侧突的方向时有变化。

l X线显示患椎间隙变窄，椎体终板缘骨密度增高（软骨板退变），立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大，椎体向前或向后滑移，正位显示患椎向左或向左旋转移位，棘突旋离中轴线，小关节不对称,CT扫描显示关节突错位、不对称，椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆，有时表现为髓核碎片挤入椎管。

６．４增生狭窄型

l 中老年人发病率高。

l 腰腿痛病史长，常为轻重不等的反复发作，疼痛程度较轻，下肢麻木，胀、沉、酸、困的感觉较明显，气候变化、精神及身体疲劳时加重。

l 间歇性神经性跛行为该型的症状特点，晨起时腰部发僵，活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛，蹲下或坐位休息后好转可以继续步行，但不久，又出现下肢麻木及串痛。

l 腰部曲线的改变较固定，常有代偿性腰形异常。

l 主观症状多于客观体征，如直腿抬高试验阳性率较低。

l X线显示患椎间隙变窄较明显，椎体边缘硬化骨赘形成，有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄,CT或MRI检查，可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。

７病理分型

l 单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压涌，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。 cT检查：椎间盘向椎管一侧突出。

l 双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。cT检查：椎间盘肉左右突出，并可见游离块。

l 中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正中方向突出。

l 上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X光检查病变椎间盘可见Schmori结节。

８治疗方案

８．１急性期

８．１．１临床表现

l 腰腿疼痛剧烈，并伴有下肢放射性疼痛，腰部活动功能严重受限，生活不能自理。

l 腰椎明显畸形，腰肌、髋部明显压痛。

挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、 背伸试验均为阳性。其中直腿抬高试验小于30°。

l X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

8.1.2治疗

急性期患者应首先卧硬板床休息3～５天，排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。如出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。卧床休息期间，同时开展以下治疗。

l 静滴。

l 口服VB1、VB6 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得、消炎痛栓等。

l 配合远端穴位，针灸（或电针）止痛或远端穴位按摩止痛，切忌在病变局部进行手法治疗。针灸（或电针）选穴：大肠俞、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。按摩选穴：阳陵泉、扭伤穴、承山、涌泉内侧痛点。

l 内服中药。腰腿痛方，温服，150ml，Bid。

l 局部理疗（牵引除外）。神灯、离子导入，每日2次。

l 局部拔罐或三棱针点刺放血。每日1次。

l 穴位注射。

l 封闭。

８．２ 慢性期

８．２．１患者急性期过后，主要临床表现：

l 腰腿部疼痛尚能忍受，翻身、行走等活动无明显受限；

l 腰椎伴有不同程度的侧弯畸形；腰部活动功能某些方位受限，如前屈或后伸；

l 挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、 背伸试验，上述4项试验1～2项呈阴性，其中直腿抬高试验大于30°，小于60°。

８．２．２ 慢性期应采用以下治疗方法

1)静滴：用静滴２组液。

2)按摩(可补充我们的推拿治疗手法)

l 在腰部、髋部及下肢部做揉、拿手法以放松肌肉。

l １～５腰椎两侧连续按压（以痛点为主）。髋部重点以梨状肌走行部位做按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做按法、拨法。

l 按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点（阿是穴）；髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。

l 根据腰椎侧弯、后突、棘突偏弯的病理现象，有针对性的采取矫正畸形法，如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。

l 适当动法。

3) 中药内服（按照中医分型制定我们的中药方）

腰腿痛方：

3.1 气滞血瘀型

症状：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治法：行气活血，舒筋止痛。

例方：舒筋活血汤。

3.2 寒湿型。

症状：腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。

治法：祛寒除湿，宣痹止痛。

例方：蠲痹汤。

3.3 湿热型

症状：腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法：清热除湿，通痹止痛。

例方：木防己汤。

3.4 肝肾亏损型

症状：腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，痛处喜按，得温则舒，面色白，少气懒言，或有阳萎、早泄，带下清稀，舌质淡，脉沉细。

治法：益肝补肾，除痹止痛。

例方：补肾壮筋汤。

3.5 肝肾阴虚型

症状：腰腿酸痛，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。

治法：滋阴补肾。

例方：左归饮。

l 功用：滋补肝肾，活血化瘀，舒经通络，散寒止痛。适用于腰腿痛。

l 用法用量：温服，150ml，Bid。

4) 中药熏洗

l 用中药熏洗腰部

熏洗方：海桐皮防风 荆芥 木瓜 姜黄 当归 三七 伸筋草 透骨草 川椒 川断 乳香 没药 白芷等

l 功用：舒筋活血，散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。

l 用法：上药共为粗末，每150g一袋，将药装入长15厘米，宽10厘米的布袋内，将袋口缝好，放入盆中加水4000～5000毫升，煎煮20～30分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷，每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。

5)中药熏洗

l 活血止痛洗剂:伸筋草 海桐皮红花 透骨草 牛膝 千年健 姜活 乳香 没药 苏木 荆芥 防风 土元赤芍等。

l 功用：舒筋活血，消肿止痛。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。

l 用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。

6)中药外敷

l 定痛膏：骨碎补 血竭 乳香 没药 当归 川断 大黄 土元 三七 蛰虫等

l 功用：舒经活络止痛。适用于腰腿痛。

l 用法：选肾俞、阿是穴敷贴，3～５天换一次，一个月一疗程。

7）针灸（或电针）

选穴：大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日1次。

8）拔罐放血

局部针刺放血拔罐。每日1次。

9）理疗、牵引。如神灯、离子导入，每日1次。

９注意事项

l 推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。

l 治疗期间，患者应卧硬板床休息，注意腰部保暖。

l 腰椎间盘突出中央型（马尾神经压迫者），慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。

１０入院指征

l 初发严重腰腿疼痛，卧床休息无缓解。

l 慢性腰腿痛，急性发作，影响生活自理与工作。

l 诊断明确，因腰腿疼痛，要求入院治疗者。

１１临床疗效标准

l 治愈：腰腿痛消失，局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验70°以上，能恢复工作。

l 好转：腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。

l 未愈：症状、体征无改善。

１２出院标准

l 经治疗后达到治愈标准者。

l 经治疗后达到好转标准，要求出院者。

１３疗效控制标准

１２．１出院疗效控制:年度治愈率≥35%, 无效率≤5%。

１２．２远期疗效控制:完全康复率≥55%, 二年内复发率≤10%, 失败率≤2%。

１２．３远期疗效判定（二年后随访）

l 完全康复：腰腿痛消失，下肢无明显感觉和运动障碍，生活工作无影响。

l 理想康复：劳累后偶有腰痛，经休息后即消失，下肢无明显感觉和运动障碍，生活工作无明显影响。

l 复发：有过一次以上的腰痛和下肢症状复发，再经保守治疗而愈。

l 失败：再次复发，再经保守治疗失败而转手术治疗。

附：

1、不同部位腰椎间盘突出症的临床表现

2、肌力检查

l 0级：肌肉完全麻痹，可通过观察和触诊检查，肌肉完全无收缩力。

l Ⅰ级：患者主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节的活动。

l Ⅱ级：肌肉活动可带动水平方向关节的活动，但不能对抗地心吸引力。

l Ⅲ级：能对抗地心引力，但不能对抗阻力。

l Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。

l Ⅴ级：正常肌力。即能对抗强大阻力的收缩。